Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Б. 56 лет на осмотре врача – гастроэнтеролога.
Жалобы
- на боли в эпигастральной области, ноющего характера, без четкой связи с приемом пищи, жжение в эпигастрии после еды;
- редко изжогу, кислый привкус во рту;
- слабость, повышенную утомляемость
Анамнез заболевания
В возрасте 30 лет, на фоне сильного стресса появилась боль в эпигастрии и правом подреберье, возникавшая через 2,5 часа после еды и натощак. При обследовании была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. После проведённого лечения пациентка чувствовала себя удовлетворительно, жалоб не предъявляла. Год назад стала отмечать боль в коленных суставах, особенно после физической нагрузки. При обследовании у ревматолога установлен диагноз артрозоартрит коленных суставов. Назначен прием комплексного препарата, в состав которого входил хондроитина сульфат натрия и глюкозамина гидрохлорид, в течение 6 месяцев с последующими повторными курсами. При усилении боли в коленных суставах самостоятельно принимала диклофенак 100 мг.
Через полгода появилась боль в эпигастральной области, которую пациентка купировала приемом альмагеля А. В настоящее время боль носит постоянный характер. Прием альмагеля, но-шпы не эффективен. Пациентка обратилась к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
- росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Имеет высшее образование, по профессии экономист. С профессиональными вредностями контакта не имела;
- наследственность: мать страдает хроническим панкреатитом, ЖКБ;
- не курит, употребление алкоголя отрицает;
- аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено;
- питается регулярно, аппетит сохранен
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 160 см, вес 87 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Гиперстенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Деформация коленных суставов. При перкуссии легких ясный легочный звук. При аускультации везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 82 в минуту. АД 130/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета без патологических примесей
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод проходим, стенки его эластичные, слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. В желудке умеренно желчи. Складки слизистой невысокие, ровные. Слизистая желудка неравномерно гиперемирована, преимущественно в антральном отделе, несколько отечна, там же видны эрозии с налетом фибрина. Угол желудка не изменен. Привратник круглой формы, проходим. Луковица 12 – перстной кишкисредних размеров, слизистая гиперемирована и умеренно отечна. Постбульбарный отдел проходим, область большого дуоденального соска не изменена, дуоденогастральный рефлюкс. Заключение: эрозивный антральный гастрит, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс. Экспресс тест на _Н.pylori_ -отрицательный. Биопсия на гистологическое исследование: обнаружены нейтрофильные лейкоциты в собственной пластинке и интраэпителиально, мононуклеарная воспалительная инфильтрация
Клинический анализ крови
[options="header", cols=",^,^", ]
|====
|Показатель |Результат |Норма
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,0 |м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л |138 |м. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),% |41 |м. 39-49 +
ж. 35-45
|Цветовой показатель (ЦП) |0,92 |0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |92,6 |80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |30 |26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |34 |32,0-37.0
|Ретикулоциты (RET), ‰ |2 |2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |182 |180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |5,9 |4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, % |55,9 |47-72
|Эозинофилы, % |2 |1-5
|Базофилы, % |0 |0-1
|Лимфоциты, % |31 |19-37
|Моноциты, % |6 |2-10
|СОЭ, мм/ч |4 |м. 2-10 +
ж. 2-15
|====
УЗИ органов брюшной полости
Печень: контуры четкие, ровные. Размер не изменен, левая доля 67х80 мм, правая доля 125х145 мм. Эхогенность незначительно повышена. Эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок не изменен. Печеночные вены не расширены, диаметром 8 мм. Очаговые изменения не выявлены.
Желчный пузырь: среднего размера 86х18 мм, форма изменена, с перегибом в шейке. Стенка не утолщена 1,9мм. Эхогенность стенки повышена, эхоструктура однородная. Пристеночные образования не выявлены. Содержимое неоднородное.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох не расширен 4 мм. В желудке избыточное жидкое содержимое.
Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры нормальные: головка 19мм, тело 9мм, хвост 17мм. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен. Портальная вена – диаметр не изменен 8 мм. Селезеночная вена диаметр не изменен – 7 мм в области тела поджелудочной железы.
Селезенка: нормальных размеров 97х30 мм, эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Заключение: УЗ признаки незначительных диффузных изменений поджелудочной железы (по типу липоматоза), деформации и взвеси желчного пузыря.
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| АСТ ед/л; | 27 | м до 40 +
ж до 32 |
| амилаза ед/л; | 50,8 | 28-100 |
| АЛТ ед/л; | 28 | м до 41 +
ж до 33 |
| общий белок г/л; | 66,6 | 64,0 -83,0 |
| глюкоза ммоль/л, | 5,7 | 4,1-6,1 |
| билирубин общий мкмоль/л; | 16,1 | 3,5-21,0 |
| билирубин прямой мкмоль/л; | 4,5 | до 5,0 |
| ГГТ ед/л; | 18 | м 10-71 +
ж 6-42 |
| креатинин мкмоль/л; | 114 | м 62-106 +
ж 44-80 |
| мочевая кислота мкмоль/л; | 229 | м 202,3- 416,5 +
ж 142,8-339,2 |
| холестерин ммоль/л, | 4,82 | 2,9-5,2 |
| щелочная фосфатаза ед/л; | 166 | м 40-130 +
ж 35-105 |
| Азот мочевины ммоль/л; | 5,1 | м 3,2-7,3 +
ж 2,6-6,7 |
