Эндокринология - кейс 211

Правильный ответ:

• суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)
• альдостерона и ренина крови для расчета альдостерон-ренинового соотношения (АРС)
• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)

Обоснование

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины. При показателях нативной плотности опухоли по данным КТ менее 10 HU вероятность ФХЦ крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям. На основании исследований ставится под сомнение необходимость исследования метанефринов у нормотензивных пациентов с низкой плотностью инциденталомы надпочечников. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 1.6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_27dig[(1)]

Исследование АРС показано всем пациентам с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 1.7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_ucvt4[(1)]

Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 1.3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_bevl3[(1)]

Правильный ответ:

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

Обоснование

Для диагностики злокачественного потенциала опухоли рекомендована оценка количественных денситометрических показателей при КТ Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 2.1 Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_cfc6a5#paragraph_cfc6a5[(1)]

Правильный ответ:

• не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визуализирующих методов для уточнения

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Низкая нативная плотность и небольшие размеры свидетельствуют о доброкачественном характере образования. В ином случае имеется подозрение на злокачественность и обязательно требуется применение одного из дополнительных визуализирующих методов для уточнения. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814, 855. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 2.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_0aulk[(1)]

Правильный ответ:

• ничего не требуется

Обоснование

Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования. Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_kauu5[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814, 855. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 2.1 Эндокринология. Национальное руководство.Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_cfc6a5#paragraph_cfc6a5[(1)]

Правильный ответ:

• D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, гормонально-неактивное

Обоснование

Результаты гормональных исследований без отклонений. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 2.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#viii_Обследование_пациентов_с_ОНП[(1)]

Правильный ответ:

• более 10

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.855. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• 4,0

Обоснование

Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей. При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• быстрым; >60; >40

Обоснование

Если процент абсолютного вымывания более 60% и процент относительного вымывания превышает 40%, объемное образование рассматривается как аденома. Если процент абсолютного вымывания менее 60% и процент относительного вымывания ниже 40%, то это признак подозрительный в отношении иной природы образования. Мультиспиральная компьютерная томография в эндокринологии/ Глава 1. Заболевания надпочечников/ Тарбаева Н.В., Бурякина С.А., Волеводз Н.Н., Ковалевич Л.Д., Корнелюк А.Ю., Мокрышева Н.Г. / Под ред. И.И. Дедова. - М.: Издательский дом Видар - М, 2020. - 176 с. С. 13. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_rc5i6s#paragraph_rc5i6s[(1)]

Правильный ответ:

• динамический контроль в отсутствие лечебных мероприятий

Обоснование

Оперативное лечение не показано пациентам c асимпоматическими гормонально-неактивными образованиями надпочечников, имеющими достоверные признаки доброкачественности по данным визуализирующих исследований. При низкоплотных гормонально неактивных опухолях по данным первичной КТ динамическая оценка размеров не требуется. В данном случае с учетом высокой нативной плотности следует оценить размеры в динамике. Оперативное лечение при доброкачественных гормонально-неактивных опухолях может рассматриваться при больших размерах образования. Диаметр опухоли 4 см является отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 3.1 Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C. 857. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_o0gi04#paragraph_o0gi04[(1)]

Правильный ответ:

• показан только при возникновении новых клинических проявлений

Обоснование

При гормонально неактивных опухолях по данным первичного обследования мониторинг гормональной активности не показан. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование АГ, сахарного диабета, ожирения, остеопороза), о чем необходимо предупредить пациента. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 3.2 Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_2ik58k#paragraph_2ik58k[(1)]

Правильный ответ:

• пациентам молодого возраста с наличием

Обоснование

Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer пункт 1.4 Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_j3d2h7#paragraph_j3d2h7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_h4bbei#paragraph_h4bbei[(2)]