Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 33

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 28 лет обратился к врачу кардиологу на следующий день после эпизода кратковременной потери сознания

Жалобы

на момент визита к врачу жалоб нет.

Анамнез заболевания

До вчерашнего дня синкопальных или пресинкопальных состояний не отмечалось. Физические нагрузки переносил хорошо. В юношеском возрасте занимался спортом, участвовал в соревнованиях. Однако в последние годы физическая активность была низкой. Вчера принял участие в дружеском футбольном матче и во время игры потерял сознание. Со слов друзей быстро пришел в себя, судорог и непроизвольного мочеотделения не было.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков отрицает * профессиональных вредностей не имеет * аллергических реакцийне было * у матери с 40-летнего возраста отмечается повышенное артериальное давление, отец здоров

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, масса тела 90 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные,систолический шум по левому краю грудины с эпицентром в точке Боткина-Эрба. На сосуды шеи и в левую подмышечную область шум не проводится. ЧСС 84 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта – диаметр 3,0 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,5 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 3,1 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,6 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,2 см (N<5,9), индекс массы миокарда левого желудочка 157 г/м2 (N≤115), фракция выброса 65 % (N≥52). Максимальный радиент давления в выносящем тракте левого желудочка в покое 78 мм рт. ст.. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: передне-систолическое движение створок митрального клапана, кровоток 1,1 м/с (N<1,3), регургитация 2 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,4 см (≤4,0), объем 78 мл (≤58). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,9 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,6 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,7 см (N<4,0), объем 47 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,8 см (N≤2,2), на вдохе 0,8 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена. *Заключение*: Ультразвуковые признаки гипертрофической кардиомиопатии с выраженной обструкцией выносящего тракта левого желудочка в покое. Передне-систолическое движение створок митрального клапана, умеренная митральная недостаточность. Умеренная дилатация левого предсердия.

Суточное мониторирование ЭКГ

Ритм синусовый с ЧСС от 48 (04:32) до 102 (14:12) в 1 мин. + Зарегистрировано 24 единичные наджелудочковые экстрасистолы. + Девиации сегмента ST не отмечено.

Оценки 5-летнего риска внезапной смерти по шкале

HCMRisk-SCD

5-летняя вероятность внезапной смерти средняя (4,45 %)

Вопросы по задаче

Диагноз

Результаты объективного исследования позволяют заподозрить

Отметьте все подходящие варианты.

обструкцию выносящего тракта левого желудочкааортальный стенозаортальную недостаточностьмитральный стеноз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обструкцию выносящего тракта левого желудочка

Обоснование

У пациентов с обструкцией ВТЛЖ выявляется систолический шум изгнания по левому стернальному краю, который проводится до правого верхнего края грудины и области верхушки сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_74r95[(1)] Аортальный стеноз обычно может быть заподозрен на основании выявления грубого систолического шума, который лучше всего выслушивается справа или слева от верхнего края грудины и проводистся на сонные артерии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Аортальный стеноз", 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#paragraph_8gkosr[(1)]

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

суточное мониторирование ЭКГтрансторакальное эхокардиографическое исследованиекоронарная ангиографиясуточное мониторирование АДрентгенография легкихрегистрация ЭКГ в 12 отведениях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

суточное мониторирование ЭКГ
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Обоснование

СМЭКГ рекомендуется для выявления у больных ГКМП эпизодов ЖТ, как риск фактора ВСС и отбора кандидатов для имплантации ИКД Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_drs32[(1)]

Всем пациентам с ГКМП при первичном обследовании рекомендуется 2D и допплеровская ЭХО-КГ в покое и с пробой Вальсальвы сидя, полулёжа и затем стоя, если не было зарегистрировано градиента давления Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_nbmli[(1)]

Рекомендуется проведениеЭКГ (в 12 отведениях) при первичном обследовании всех больных с подозрением на ГКМП и в процессе динамического наблюдения при ГКМП Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_2d61n[(1)]

Диагноз

Результаты эхокардиографического исследования позволяют диагностировать

Отметьте все подходящие варианты.

обструктивную ГКМПНекомпактный миокард левого желудочкаНеобструктивную ГКМПАритмогенную дисплазию правого желудочка

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обструктивную ГКМП

Обоснование

У взрослых ГКМП диагностируется при увеличении толщины стенки ≥ 1,5 см одного или более сегментов миокарда ЛЖ ЛЖ (преимущественно МЖП) по результатам любой визуализирующей методики (ЭХО-КГ, МРТ или компьютерная томография сердца), которая не объясняется исключительно увеличенной нагрузкой давлением Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_vphjj[(1)] Обструктивная ГКМП характеризуется развитием градиента давления в выходном тракте левого желудочка и/или реже в среднем отделе ЛЖ > 30 мм. рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_3mvr5[(2)]

Диагноз

Прогноз для жизни при ГКМП определяется риском развития

Отметьте все подходящие варианты.

мозгового инсультасердечной недостаточноститромбоэмболии легочной артериивнезапной сердечной смерти

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внезапной сердечной смерти

Обоснование

ВСС является наиболее грозным осложнением ГКМП, очевидно определяющим прогноз и часто не ассоциированным с выраженностью клинической симптоматики. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_ibhk4[(1)]

Диагноз

Фактором риска внезапной сердечной смерти у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

наличие признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГмолодой возрастнарушение ритма, выявленное при холтеровском мониторированиимужской пол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

молодой возраст

Обоснование

У больных ГКМП фактором риска внезапной смерти является молодой возраст Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_c7itr[(1)]

Диагноз

Кроме молодого возраста и синкопе, фактором риска внезапной сердечной смерти у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

низкая физическая активностькурениеобструкция выносящего тракта левого желудочкаотягощенная наследственность по АГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обструкция выносящего тракта левого желудочка

Обоснование

У больных ГКМП фактором риска внезапной смерти являются обструкция выносящего тракта левого желудочка Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_c7itr[(1)]

Диагноз

Кроме молодого возраста и обструкции выносящего тракта левого желудочка, фактором риска внезапной сердечной смерти у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

избыточная масса телаудлинение интервала QT на ЭКГтолщина межжелудочковой перегородки более 3,0 смупотребление алкоголя

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

толщина межжелудочковой перегородки более 3,0 см

Обоснование

У больных ГКМП факторами риска внезапной смерти является максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 ммпо данным ЭхоКГ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_c7itr[(1)]

План обследования

Для оценки 5-летнего риска внезапной смерти следует воспользоваться шкалой

Отметьте все подходящие варианты.

PESIHCMRisk-SCDCHA2DS2-VAScGeneva

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

HCMRisk-SCD

Обоснование

Шкала «HCMRisk-SCD» рекомендуется в качестве метода оценки риска ВСС в течение 5 лет для пациентов ≥ 16 лет без случаев реанимации после эпизодов ЖТ/ФЖ или спонтанной устойчивой ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_0p2m4[(1)]

Лечение

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора больному ГКМП должна быть рекомендована при 5-летнем риске внезапной смерти ≥ +_____+ %

Отметьте все подходящие варианты.

4621

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Имплантация кардивертера-дефибриллятора больному ГКМП должна быть рекомендована при 5-летнем риске внезапной смерти ≥6 % Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_85qqg[(1)]

Лечение

Для снижения риска внезапной сердечной смерти пациенту следует

Отметьте все подходящие варианты.

отказаться от употребление алкоголяизбегать значительных физических нагрузокпрекратить курениеувеличить повседневную физическую активность

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

избегать значительных физических нагрузок

Обоснование

В качестве общих мероприятий рекомендуются: ограничение значительных физических нагрузок и запрещение занятий спортом Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_lh9p4[(1)]

Лечение

Средством выбора для медикаментозного лечения данного пациента служат

Отметьте все подходящие варианты.

дигидропиридиновые антагонисты кальцияингибиторы АПФамиодаронбета-адреноблокаторы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бета-адреноблокаторы

Обоснование

Для медикаментозной терапии ГКМП рекомендуются бета-адреноблокаторы инедигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дизопирамид) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_1ml44[(1)]

Лечение

Следует рассмотреть вопрос о целесообразности проведения

Отметьте все подходящие варианты.

септальной миэктомиисептальной алкогольной аблацииимплантации кардивертера-дефибрилляторакатетерной аблации устьев легочных вен

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

септальной миэктомии

Обоснование

Показаниями к хирургическому лечению ГКМП служат тяжелая одышка, стенокардия III-IV ФК и/или наличие других тяжелых симптомов (обмороки, предобморочные состояния), существенно ограничивающие повседневную активность и «качество жизни», несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Гипертрофическая кардиомиопатия", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_ujj0j[(1)] Септальная миэктомия предпочтительнее, чем септальная алкогольная аблация https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_5q758[(2)]

Показать разбор решения

Диагноз

Обструктивная ГКМП

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз