Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мать с девочкой 11 лет обратилась в приемное отделение стационара.
Жалобы
Постоянная отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка, часто бывает длительная икота. Периодически беспокоит чувство горечи во рту и утренний кашель.
Анамнез заболевания
В течение полугода отмечаются диспепсические жалобы после погрешности в еде и переедании (отрыжка и горечь во рту). Изжога бывает редко, непродолжительная, проходит после применения антацидных препаратов, которые принимают самостоятельно, без рекомендации врача. На боли в животе девочка не жаловалась. Последние три недели появились частые жалобы на отрыжку, горечь во рту, икоту, стал беспокоить утренний кашель. Мама это связывает с тем, что ребенок в течение месяца отдыхал у бабушки, где поменялся режим питания и рацион (в питании преобладала обильная жареная, жирная пища и фастфуд).
Анамнез жизни
Ребенок от II физиологически протекавшей беременности, от II срочных родов. Оценка по шкале APGAR 9/10 баллов. На грудном вскармливании до 3 месяцев.
Раннее развитие согласно возрасту.
Прививки в соответствии с Национальным календарем выполнены по возрасту.
Аллергологический анамнез отягощен пищевой аллергией на цитрусовые.
Учится в школе хорошо, занимается в секции шахмат и хоровой студии.
На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Хронические заболевания у ребенка родители отрицают.
Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ (по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, отца беспокоит изжога и отрыжка с юношеского возраста (к врачу не обращался и не обследовался, периодически принимает антациды).
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост – 147 см (5 центильный коридор), масса – 37 кг (5 центильный коридор).
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Дыхание через нос не затруднено, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 17/мин.
Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 70/мин. Артериальное давление – 110/72 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления без особенностей.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 9 мм, при глотке 11 мм. При приеме воды в объеме 300 мл слизистая желудка немного утолщена до 3 мм, перистальтика выражена умеренно, тонус кардиального сфинктера снижен. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод. Пилорический сфинктер выражен умеренно, сомкнут. Моторика желудка замедленна.
*Заключение:* Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая, в абдоминальном отделе пищевода рыхлая. Z-линия на 1 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло, при инсуффляции расширяется. В желудке натощак умеренное количество прозрачной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии розовая, микрорельеф не нарушен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела умеренно гиперемирована. Привратник сомкнут, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая розовая, складки выражены умеренно. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.
*Заключение:* Гастроэзофагеальный рефлюкс 0-А степени. Недостаточность кардии.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием
При выполнении рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием выявляется: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка выражена умеренно, не изменена. Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Нижний пищеводный сфинктер находится на 2 см ниже диафрагмального отверстия. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен. В положении Тренделенбурга при выполнении водно-сифонной пробы отмечается незначительный рефлюкс содержимого в пределах дистальных отделов нижней трети пищевода. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры не изменены, слизистая оболочка обычной толщины, складчатость не нарушена, дефектов наполнения и объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера в норме. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки не изменена. Перистальтика обычная.
*Заключение:* Нарушение моторики нижнего пищеводного сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Электрогастрография
Периферическая электрогастрография проводилась при помощи гастроэнтеромонитора "Гастроскан-ГЭМ". Базальные (тощаковые) значения электрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки находятся в пределах физиологической максимальной нормы. Электрический ответ на пищевую стимуляцию для желудка адекватен по силе (отмечалось увеличение электрической активности желудка после пищевой стимуляции в 2 раза по сравнению с базальными значениями). Фазовость электрического ответа желудка на пищевую стимуляцию не изменена (отмечалось 3 пика повышения электрической активности), продолжительность не нарушена ( с 14 по 20 минуту). Электрический ответ двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию адекватен по силе (отмечалось увеличение электрической активности двенадцатиперстной кишки после приема пищи в 2 раза по сравнению с базальными значениями). Фазовость электрического ответа двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию не изменена (отмечалось 2 пика повышения электрической активности), продолжительность не нарушена (с 16 по 22 минуту). Коэффициент соотношения желудок/двенадцатиперстная кишка как до, так и после пищевой нагрузки находится в пределах нормальных значений. Значения коэффициента ритмичности желудка и двенадцатиперстной кишки находятся в пределах нормы до приема пищи. Коэффициент ритмичности желудка увеличивается после пищевой стимуляции в 2,1 раза, двенадцатиперстной кишки в 1,7 раза, что является нормальным электрофизиологическим ответом на прием пищи. Частотные характеристики желудка и двенадцатиперстной кишки не изменены.
*Заключение:* Изменения в работе верхних отделов ЖКТ отсутствуют.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря и поджелудочной железы)
Печень: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 100 мм, левая доля – ПЗР – 45 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 6 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 7 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены.
Желчный пузырь: расположен типично. Размеры 44х15 мм, не увеличены. Форма цилиндрическая. Стенка – 2 мм, не уплотнена. Содержимое однородное. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены.
Поджелудочная железа: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные, четкие. Размеры: головка – 14 мм (N), тело – 10 мм (N), хвост – 17 мм (N). Эхогенность однородная. Объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Хромоэндоскопия пищевода с водным раствором Люголя (10 мл 1% раствора йодида калия)
При проведении хромоэндоскопии пищевода прямым методом интенсивность окраски слизистой оболочки пищевода на всем ее протяжении равномерная, зелено-коричневого цвета, отсутствие окрашивания эпителия слизистой оболочки не наблюдается.
*Заключение:* Изменений слизистой оболочки толстого кишечника не выявлено.
Результаты обследования
Суточное мониторирование рН
При выполнении 24-часовой рН-метрии прибором Гастроскан-24 установлено положение датчиков 3-канального трансназального зонда: пищевод-кардия-тело желудка.
| pH<4 (общее,%) | рH<4 (стоя, %) | рН<4 (лежа,%) | Чисто ГЭР с рН<4 | Число ГЭР > 5 минут | Макс. ГЭР (мин) | Индекс DeMeester |
| Норма | 4,5 | 8,4 | 3,5 | 46,9 | 3,5 | 20 | 14,72 |
| Пациент | 8,27 | 9,4 | 5,4 | 102 | 12 | 27 | 26,7 |
Базальная рН в теле желудка – 1,5 (норма 1,6-2,0).
