Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 20

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 77 лет планово госпитализирован в кардиологический стационар для выполнения КАГ и последующего решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Жалобы

на боли жгучего характера за грудиной, сопровождающиеся одышкой, возникающие при быстрой ходьбе на расстояние 200 метров, купирующиеся в покое или при приеме нитроглицерина в течение нескольких минут.

Анамнез заболевания

Длительное время отмечает клинику стенокардии напряжения на уровне II функционального класса. В течение последних нескольких недель отмечает учащение приступов стенокардии и уменьшение толерантности к физическим нагрузкам. Стали беспокоить вышеописанные жалобы. Выполнена стресс-ЭХО-КГ, по данным которой: исходно ЧСС 70-84 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., достигнута нагрузка 5 METS, на пике нагрузки ЧСС 100-115 уд. в минуту, АД 140/95 мм рт. ст., субъективно - жалобы на дискомфорт в грудной клетке, инспираторную одышку, сопровождавшиеся изменениями ЭКГ (появление горизонтальной депрессии сегмента ST в отведении V1-V4 на 1,5 мм), появлением гипокинезии средних и верхушечных сегментов передне-перегородочной и передней локализации с разрешением в восстановительном периоде.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь в течение 10 лет, с максимальными цифрами АД 170/90мм рт. ст. Сахарный диабет 2 типа. На фоне медикаментозной терапии HbAc1-7.1%. Постоянная форма фибрилляции предсердий тахисистолического типа, по данному поводу с целью контроля ритма получает карведилол 25 мг/сут, в качестве антикоагулянтной терапии принимает дабигатран 300 мг/сут. ХБП 3 Б стадии по ВОЗ. По данным анализа крови от18.02.2019 г.:креатинин - 162 мкмоль/л, СКФ-34 мл/мин, мочевина – 9.8 ммоль/л.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Сознание ясное. ЧСС 60 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. АД 120/90 мм рт. ст. ЧДД 15 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Изображения 1-3

Изображение 4

Изображение 5

Изображение 6

Изображение 7

Изображение 8

Изображение 9

Вопросы по задаче

План обследования

У данного пациента проведение КАГ может сопровождаться высокими рисками осложнений в связи с наличием сопутствующих патологий. Для предотвращения осложнений необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

провести гидратационную терапию: в/в инфузия 1% раствора калия на глюкозе в течение 24 ч. до операцииотменить карведилол за 24 ч до операции и в день операцииотменить прием метформина, провести гидратационнуютерапию: обильное питье и в/в инфузия физиологического раствора в течение 12 ч. до и после операциивести обычный режим дня

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отменить прием метформина, провести гидратационнуютерапию: обильное питье и в/в инфузия физиологического раствора в течение 12 ч. до и после операции

Обоснование

Пациентам с сахарным диабетом (СД), принимающим метформин -лечение метформином должно быть временно прекращено при рСКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2 на период проведения рентгенконтрастного исследования сроком на 48 часов. У пациентов с повышенным риском КИН рекомендуется адекватное внутривенное восполнение объема 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов до и после процедуры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/[Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/#paragraph_l9g9h[(1)]

План обследования

Шкала +_________+ используется для количественной оценки риска контраст-индуцированной нефропатии (КИН)

Отметьте все подходящие варианты.

MehranGRACAGUSTOTIMI

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Mehran

Обоснование

«Для кардиологических пациентов в качестве инструмента определения риска КИН при коронароангиографии и/или чрескожном коронарном вмешательстве возможно использование шкалы Mehran» https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/[Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/#paragraph_rbiq4[(1)]

План обследования

Пациенту проведена коронароангиография (Изображения 1-3). На данной ангиограмме окклюзия

Отметьте все подходящие варианты.

передней нисходящей артерии в устьеогибающей артерии в среднем сегментепередней нисходящей артерии в среднем сегменте и правой коронарной артерии в среднем сегментепередней нисходящей артерии в проксимальном сегменте и правой коронарной артерии в устье

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

передней нисходящей артерии в среднем сегменте и правой коронарной артерии в среднем сегменте

Обоснование

Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т.2 Ишемическая болезнь сердца. С. 63

План обследования

При проведении ангиографии (Изображение 4) использовалась проекция +_________________________+ для съемки левой коронарной артерии

Отметьте все подходящие варианты.

правая косая с каудальной аннуляциейлевая косая с каудальной аннуляциейпрямая с краниальной аннуляциейправая косая с краниальной аннуляцией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

правая косая с каудальной аннуляцией

Обоснование

Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, 2017, Т.2 Ишемическая болезнь сердца. С. 67

План обследования

Для съемки правой коронарной артерии (Изображение 5) использовалась +_________________+ проекция

Отметьте все подходящие варианты.

левая косаяправая косая с краниальной аннуляциейправая косая с каудальной аннуляциейлевая косая с каудальной аннуляцией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

левая косая

Обоснование

Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т.2 Ишемическая болезнь сердца. С. 71

Лечение

Учитывая данные анамнеза, клиники, инструментальных методов исследования, пациенту решено выполнить реваскуляризацию миокарда левого желудочка эндоваскулярным методом. В бассейне ______ артерии следует выполнить ангиопластику и стентирование КА

Отметьте все подходящие варианты.

диагональной ветви левой коронарнойпередней нисходящейогибающейветви тупого края левой коронарной

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

передней нисходящей

Обоснование

Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography – 2019. Стр. 9 «На основании имеющихся в настоящее время доказательств реваскуляризация может быть рекомендована в тех случаях, когда: выявлены анатомические или функциональные изменения, свидетельствующие о худшем прогнозе на фоне ОМТ (значительный стеноз ствола ЛКА, значительное поражение проксимального сегмента ПМЖВ, особенно при многососудистом поражении КА; выявление обширных зон ишемии миокарда даже при отсутствии клинических симптомов, эквивалентных стенокардии).» Показания к реваскуляризации миокарда (Российский cогласительный документ). – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2011, С. 41

Лечение

На представленной ангиограмме (Изображение 6) выведен

Отметьте все подходящие варианты.

средний сегмент передней нисходящей артерииверхний сегмента диагональной артериидистальный сегмент огибающей артериисредний сегмент ветви тупого края

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дистальный сегмент огибающей артерии

Обоснование

Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. Т.2 Ишемическая болезнь сердца./под ред. Академика РАН Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017 Стр. 65

Лечение

В устье левой коронарной артерии установлен проводниковый катетер 6F (Изображение 7). Для проведения проводника выбрана оптимальная __________ проекция

Отметьте все подходящие варианты.

«паук»правая косая с краниальной аннуляциейправая косая с каудальной аннуляциейлевая косая с краниальной аннуляцией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

правая косая с краниальной аннуляцией

Обоснование

Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т.2 Ишемическая болезнь сердца. С. 67

Лечение

В данном случае для проведения катетера (Изображение 8) использовался +_______________+ доступ

Отметьте все подходящие варианты.

правый феморальныйправый лучевойлевый феморальныйлевый лучевой

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

правый лучевой

Обоснование

Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т.2 Ишемическая болезнь сердца. С.208

Лечение

Интракоронарный проводник проведен через окклюзированный участок передней нисходящей артерии (ПНА) в дистальное русло (Изображение 9), проводником

Отметьте все подходящие варианты.

0.035 дюймовым, с жесткостью кончика 10 г0.035 дюймовым, гидрофильным0.025 дюймовым, гидрофильным0.014 дюймовым, с жесткостью кончика 3 г

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

0.014 дюймовым, с жесткостью кончика 3 г

Обоснование

«Условно можно разделить все коронарные проводники на 2 типа: так называемый проводник «рабочая лошадка», или «стандартный» проводник для прохождения «стандартных» поражений (например, проводники семейства НТ BMW-II,Balance, Universalи BMWEliteкомпании AbbottVascular, проводники PT2 и ChoisePTпроизводства компании BostonScientific, проводники Lightи Softпроизводства компании Asahi), и проводники для сложных поражений. Среди последнихможно выделить: проводники для реканализациихронических тотальных окклюзий (линейки НТProgressи Pilotпроизводства компании AbbottVas-cular, линейки MiracleBrosи Gaiaкомпании Asahi, проводники ChoiseIntermediateи ChoiseStandartкомпании BostonScientific)» Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, Т.2 Ишемическая болезнь сердца. С.288

Лечение

Пациенту выполнена реканализация, коронарная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии 3 стентами с лекарственным покрытием. Оптимальной антитромбоцитарной терапией в данном случае, учитывая сопутствующую патологию является

Отметьте все подходящие варианты.

клопидогрел 150 мг/сут., в течение 1 месяца, далее по 75 мг/сут., в течение 11 месяцев; ; ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут постояннодабигатран 300 мг/сут постоянно; Ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., постоянно; тикагрелор 180 мг/сут в течение 6 месяцевдабигатран 300 мг/сут постоянно; Ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., в течение 1 месяца; Клопидогрел 75 мг/сут., в течение 6 месяцевдабигатран 300 мг/сут. постоянно; Ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., в течение 6 месяцев; празугрел 10 мг/сут., в течение 6 месяцев

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дабигатран 300 мг/сут постоянно; Ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., в течение 1 месяца; Клопидогрел 75 мг/сут., в течение 6 месяцев

Обоснование

«При СИБС и МА сCHA2 DS2 -Vasc ≥2 и низким риском кровотечения может быть рассмотрена начальная тройная терапия НВКА и АСК (75-100 мг/сут) и клопидогрелом 75 мг/сут длительностью хотя бы 1 месяц для МС и для СЛП нового поколения с последующим переходом на двойную терапию НВКА и АСК 75-100 мг/сут или клопидогрелом 75 мг/сут до 12 месяцев» РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2014.// Российский кардиологический журнал № 2 (118) - 2015. С. 73

Вариатив

Для съемки дистальных отделов правой коронарной артерии используется +_____________________+ проекция

Отметьте все подходящие варианты.

прямаялевая косая с краниальной аннуляциейлевая косая с каудальной аннуляциейлевая косая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

левая косая с краниальной аннуляцией

Обоснование

Наиболее часто применяемые проекции для оптимальной визуализации основных ветвей правой коронарной артерии a| Сегмент ПКА a| Оптимальные проекции a| Устье, п/3 a| LAO 45-50° LAO 90° LAO 40-60° caud 20-30° a| с/3 a| LAO 45-55“ LAO 30-40° caud 15-20°LAO 90° RAO 30-45° RAO 10-15° caud 20-30° a| д/з a| LAO 45-55° LAO 40-50° cran 20-30° АР (илиRAO 10°. Или LAO 10-20°)cran 20-30° a| ЗМЖВ a| LAO 40-50°, cran 20-30° АР (или RAO 10°. Или LAO 10-20°)cran 20-30° RAO 20-30° a| ЗБВ a| LAO 40-50° cran 20-30° АР (илиRAO 10°. Или LAO 10-20°)cran 20-30° Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. /под ред. Академика РАН Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2014.Т.2 Ишемическая болезнь сердца. Стр.70

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование