Гастроэнтерология - кейс 70

Правильный ответ:

• анализ на наличие аутоантител
• ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
• биохимический анализ крови
• определение уровня иммунноглобулинов

Обоснование

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN978-5-9704-1000-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN978-5-9704-1000-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN978-5-9704-1000-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN978-5-9704-1000-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]

Правильный ответ:

• биопсия печени

Обоснование

Рекомендуется проведение биопсии печения в дебюте болезни всем больным как для постановки диагноза, так и для принятия решения о проведения терапии. В случае острого дебюта отсутствие гистологических данных не должно быть препятствием для начала терапии. Основным гистологическим признаком АИГ является межуточный (перипортальный, interface) гепатит, к типичным признакам также относят лимфоплазмацитарную инфильтрацию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_b8eil[(1)]

Правильный ответ:

• Аутоиммунный гепатит

Обоснование

Вирусный гепатит смешанной этиологии можно предположить при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (переливание крови, внутривенное введение наркотиков и др., многократные парентеральные вмешательства и т.д.), более остром, чем при ВГB, начале заболевания, лихорадке, непродолжительном преджелтушном периоде с болями в правом подреберье и суставах, двухволновом и более тяжёлом течении гепатита, выраженной гиперферментемии, повышении (нерезком) показателей тимоловой пробы. Специфическая диагностика основана на выявлении маркёров активной репликации обоих вирусов: HBV, HDV (табл. 18-5). С первых дней появления желтухи в сыворотке крови обнаруживают HBSAg, анти-HBV IgM в высоком титре, HBE-антиген, HDAg и/или анти-дельта (анти-дельта IgM). Анти-дельта IgM вырабатываются уже в остром периоде и служат основным маркёром дельта-инфекции. Их можно определить в течение 1–3 нед в высоком титре, затем они перестают выявляться, анти-дельта IgG выявляют уже через 1–3 нед от начала желтушного периода болезни. Однако приблизительно у 20% больных не удаётся выявить анти-дельта IgM, а выявление анти-HD IgG может задерживаться на 30–60 дней, и в этом случае дельта-инфекция не будет диагностирована, если не проверять анти-HD IgG в сыворотке крови повторно. Методом ПЦР РНК HDV в сыворотке крови определяют в течение 1–3 нед от начала желтушного периода. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN978-5-9704-1000-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=paragraph_7l3qv#paragraph_7l3qv[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

При АИГ 1-го типа встречаются АNА и SMA или оба вида аутоантител; 80% всех случаев АИГ относятся к 1-му типу. 70% пациентов – женщины, пик заболеваемости приходится на возраст от 16 до 30 лет. 50% пациентов старше 30 лет, 23% старше 60 лет. Часто (15-34% случаев) встречаются ассоциации с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреодит, ревматоидный артрит, целиакия, язвенный колит и другие. На момент установления диагноза цирротическая стадия болезни констатируется у 24%. АИГ 2-го типа характеризуется положительными анти-LKM-1 и/или анти-LC1 и/или анти-LC3 аутоантителами. Подавляющее большинство (80-96%) больных АИГ 2-го типа – дети. Данный тип характеризуется высокой частотой сопутствующих иммуноопосредованных заболеваний, нередко острым дебютом и быстрым прогрессированием до стадии цирроза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_htm2u[(1)]

Правильный ответ:

• преднизолон

Обоснование

Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_mc5tv[(1)]

Правильный ответ:

• 30 мг/сут с последующим снижением дозы

Обоснование

Преднизолон: 30 мг - 1-я нед 20 мг - 2-я нед Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг Азатиоприн - 50 мг постоянно после 1-й нед https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• проведение иммуносупрессивной терапии не показано

Обоснование

Лечение не показано (динамическое наблюдение): Компрессионные переломы, психоз, декомпенсированный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, непереносимость азатиоприна https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#tab4[(1)]

Правильный ответ:

• 6 месяцев

Обоснование

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_5kha1[(1)]

Правильный ответ:

• биопсию печени

Обоснование

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_5kha1[(1)]

Правильный ответ:

• 3 месяца

Обоснование

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_5kha1[(1)]

Правильный ответ:

• аминотрансфераз и Ig G

Обоснование

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_5kha1[(1)]

Правильный ответ:

• включению пациента в лист ожидания трансплантации печени

Обоснование

Приблизительно у 10% больных АИГ трансплантация печени является единственным способом ликвидации непосредственной угрозы жизни. Обычно основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии. В этих случаях показания определяются как множественными рецидивами на фоне применения стандартных и альтернативных схем медикаментозной иммуносупрессии, так и выраженными побочными эффектами стероидной и цитостатической терапии: остеопорозом, артериальной гипертензией, изъязвлениями пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. В качестве признаков угрожающей печеночной недостаточности рассматриваются нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате. https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_aadud[(1)]