Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 58 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли в затылочной области, нарушение походки, головокружение, тошноту.
Анамнез заболевания
В 2001 году установлен диагноз: Рак правой почки T2N0M0.
Проведено лечение: +
31.10.2001 г. хирургическое: нефрэктомия справа. Гистологическое заключение: светлоклеточный почечноклеточный рак II степени анаплазии. При ежегодном контрольном обследовании данных за прогрессирование процесса не отмечалось. +
В декабре 2009 года (по данным КТ органов грудной клетки) выявлен метастаз в нижней доле левого легкого.
Проведено лечение: +
15.01.2010 г хирургическое: торакоскопическая резекция нижней доли левого легкого. Гистологическое заключение: субплевральный фрагмент ткани легкого 5.0х3.0х1.5 см, на расстоянии 0.5 см от краев резекции определяется узловое образование без четких границ в центре которого киста 0.5 см, узел имеет строение метастаза светлоклеточного почечноклеточного рака 3 степени анаплазии.
С января 2018 года беспокоят головные боли. 08.02.2018 г внезапно возник окклюзионный приступ. Пациент был госпитализирован в отделение неврологии в ГКБ по месту жительства с подозрением на ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения). При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левом полушарии мозжечка, предположительно метастатического характера.
Пациент направлен в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Подагра.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 85 кг, рост 185 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 67/мин, АД 130/95 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Ориентирован во времени, месте, собственной личности. Умеренно выраженные головные боли (общемозговая симптоматика). Амнезии нет. Афазии нет. Обоняние сохранено. Зрачок S=D, средней величины, реагируют на свет живо, движения не ограничены, светобоязни нет, корнеальный рефлекс живой. Нистагм. Птоза нет. Нарушений болевой чувствительности головы, лица нет. Паралича мимической мускулатуры нет. Симптомов орального автоматизма нет. Слух не снижен. Глотание не нарушено. Небный и глоточный рефлексы живые. Атрофии языка нет, отклонения нет. Сухожильные рефлексы живые D=S. Патологического симптома Бабинского нет. Чувствительных нарушений на теле и конечностях не выявлено. Менингиальных симптомов нет. Походка изменена, атаксия туловищная. Пальце-носовая проба, проба на диадохокинез - выполняет с промахиванием с двух сторон, в простой позе Ромберга неустойчив. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет.
