Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 38

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 65 лет

Жалобы

• на периодические подъемы АД (по результатам самостоятельного измерения) до 175/100 мм рт. ст. в течение последних 2 месяцев на фоне постоянной антигипертензивной терапии, сопровождающиеся головной болью, головокружением, шумом в ушах. • на общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.

Анамнез заболевания

• В 36 лет во время второй беременности была нефропатия (повышение АД до 140 145/90 мм рт. ст., отеки нижних конечностей). Лечение не проводилось. • С 45 лет эпизодически стало повышаться АД до 140/90 мм рт. ст. Максимальное АД - 175/100 мм рт. ст. (по данным дневника пациентки). • В 2014 г. в связи с частыми подъемами АД начала принимать лозартан в дозе 50 мг/сут. • В последние годы лечилась нерегулярно. 2 месяца назад вновь стала отмечать появление головной боли и подъемы АД при перемене погоды, стрессах, при которых ситуационно принимала валокордин, валидол, анальгетики без выраженного эффекта. • Постоянно у врача не наблюдается, госпитализаций не было. • Кроме того, отметила увеличение массы тела за последние 3 года.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально. • Работала бухгалтером, в настоящее время - пенсионерка. • Перенесённые заболевания: хронический гастрит вне обострения. • Беременности – 2, роды – 2. • Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, умерла от инсульта. Отец - страдал ИБС, перенес 2 острых инфаркта миокарда. • Аллергоанамнез: не отягощен. • Вредные привычки: нет. • Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров не соблюдает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Абдоминальное ожирение (окружность талии - 95 см), вес - 95 кг, рост – 165 см. Индекс массы тела (ИМТ) =34,89 кг/м2, Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отмечается пастозность голеней. Больная эмоционально лабильна. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД - 170/100 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови, липидный спектр

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок	85,4	57-82 г/л
Глюкоза	4,2	4,1–5,9 ммоль/л
Креатинин	0,87	0,5-1,3 мг/дл
Мочевая кислота	379	143-417 мкмоль/л
Натрий	143	132-150 ммоль/л
Калий	4,6	3,5-5,5 ммоль/л
Общий холестерин	6,9	3,88-6,47 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,1	0,7-2,3 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	5,3	2,6-4,2 ммоль/л
Триглицериды	2,9	0,57-2,28 ммоль/л

Общий анализ мочи

Наименование	Результат	Референсные значения
Цвет:	Соломенно-желтый
Прозрачность:	Полная
Относительная плотность:	1020	1003-1035
Реакция:	кислая
Белок:	отриц.
Глюкоза (сахар):	отриц.
Реакция на кровь:	отриц.
Билирубин:	отриц.
Желчные кислоты:	отриц.
Эпителий плоский:	немного
Лейкоциты:	1-2 в п/зр.
Цилиндры гиалиновые:	отриц.
Цилиндры зернистые:	отриц.
Цилиндры восковидные:	отриц.
Цилиндры эпителиальные:	отриц.
Цилиндры лейкоцитарные:	отриц.
Цилиндры эритроцитарные:	отриц.
Слизь:	немного
Соли:	немного
Бактерии:	немного

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *10^12^/л	4,4	м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	138	м. 130-160 + ж. 120-140
Цветовой показатель (ЦП)	0,91	0,8-1,0
Тромбоциты (PLT), *10^9^/л	213,6	180-320
Лейкоциты (WBC), *10^9^/л	6,4	4-9
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы, %	56,3	47-72
Эозинофилы, %	2,8	1-5
Базофилы, %	0,6	0-1
Лимфоциты, %	33,1	19-37
Моноциты, %	7,2	2-10
СОЭ, мм/ч	4	м. 2-10 + ж. 2-15

Коагулограмма

Наименование	Результат	Норма
% протромбина по Квику	103	70-130 %
Фибриноген	2,51	1,8-4,0 г/л

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

При суточном мониторировании АД (СМАД) на фоне терапии при удовлетворительном качестве ночного сна выявлена систоло-диастолическая гипертония со стойким повышением систолического АД (САД) днем и пограничная систолическая гипертония в ночные часы. Повышена вариабельность АД в дневное время. Максимальные цифры АД днем – 178/106 мм рт.ст. Суточный профиль АД сохранен по САД - dipper. По диастолическому АД (ДАД) – избыточное снижение ночью – over-dipper. Повышено среднее пульсовое давление. Повышена скорость утреннего подъема АД. ЧСС средняя дневная – 83 в мин., ЧСС средняя ночная – 59 в мин.

Электрокардиография

Эхокардиография

Полость левого желудочка: Dd-4,8 см (N до 5,5 см). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см; ЗС 1,2 см. Глобальная сократимость функции ЛЖ сохранена, ФИ=66% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,08. Полость правого желудочка: 1,6. Толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Объем левого предсердия 44 мл. Объем правого предсердия 37 мл. Межпредсердная перегородка не утолщена. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен. Аортальный клапан: не изменен. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей. Жидкости в полости перикарда нет. *Заключение*: гипертрофия миокарда левого желудочка.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

электрофорез белковкоагулограммаобщий анализ кровиобщий анализ мочибиохимический анализ крови, липидный спектр

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови, липидный спектр

Обоснование

Всем пациентам с АГ в рутинной практике определяется гемоглобин и/или гематокрит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год Таблица П4/Г2. Рутинное обследование пациентов с АГ. Стр. 139 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Глава 2.7. Лабораторная диагностика. Стр.33 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови, для выявления гиперурикемии - исследование уровня мочевой кислоты, для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска -исследование уровня глюкозы, для выявления нарушения функции почки - исследование уровня креатинина, для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня ОХС, ХС-ЛВП, ХС-ЛНП и ТГ. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Глава 2.7. Лабораторная диагностика. Стр.31-34 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu[(1)]

План обследования

Выберите необходимые инструментальные методы обследования для данной пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография органов грудной клеткиУЗИ органов брюшной полостиэхокардиографиясуточное мониторирование ЭКГэлектрокардиографиясуточное мониторирование АД

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхокардиография
электрокардиография
суточное мониторирование АД

Обоснование

Эхо-КГ позволяет оценить структурно-функциональное состояние сердца. Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Таблица П6/Г2. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка, концентрического ремоделирования, размеров полости левого желудочка и дилатации левого предсердия. Стр.140 Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Глава 2.8. Инструментальная диагностика. Стр. 34-35 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]

Метод суточного мониторирования АД предоставляет информацию об уровне АД в течении «повседневной активности», об уровне АД в течение ночи, позволяет уточнить прогноз сердечно-сосудистых осложнений, более тесно связан с поражением «органов-мишеней», чем клиническое АД. Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска. Более существенная прогностическая значимость Ночные измерения Измерения проводятся в условиях реальной жизни Дополнительное прогностическое значение разных фенотипов АД Большой объем информации на основании одного исследования, включая краткосрочную вариабельность АД. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Таблица П7/Г2. Клинические показания для домашнего (ДМАД) и суточного мониторирования АД (СМАД). Стр. 141. Таблица П8/Г2. Сравнение методов суточного и домашнего мониторирования артериального давления. Стр.141 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p7_g2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p8_g2[(2)]

Диагноз

Предполагаемый основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

ГБ II стадии, неконтролируемая АГ. Риск 3 (высокий). Целевое АД 130-139/70-79 мм рт.ст.ГБ I стадии, степень АГ 2 степени. Риск 2 (средний) Целевое АД 140/90 мм рт.ст.ГБ I стадии, степень АГ 1 степени. Риск 4 (очень высокий) Целевое АД 120/80 мм рт.ст.ГБ I стадии, степень АГ 1 степени. Риск 1 (низкий) Целевое АД 140-145/80-90 мм рт.ст.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ГБ II стадии, неконтролируемая АГ. Риск 3 (высокий). Целевое АД 130-139/70-79 мм рт.ст.

Обоснование

Артериальная гипертония 2 степени характеризуется уровнями САД 160-179 мм рт. ст. и/или ДАД 100-109 мм рт. ст. При II стадии ГБ имеются признаки поражения «органов-мишеней». Высокий риск у больных АГ 2 степени определяется одним или несколькими факторами риска, или наличием субклинических поражений «органов-мишеней». Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости. Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4eca52[(1)]

Диагноз

Сопутствующая патология, которая присутствует у пациентки, следующая

Отметьте все подходящие варианты.

дислипидемия; ожирение II cтепениожирение II cтепенидислипидемия; избыточная масса теладислипидемия; ожирение I cтепени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дислипидемия; ожирение I cтепени

Обоснование

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества атеросклероза (ЕОА) по диагностике и лечению дислипидемий. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4eca52[(1)]

Диагноз

Критерием постановки диагноза АГ являются уровни САД (мм рт. ст.) ≥

Отметьте все подходящие варианты.

140 и/или ДАД ≥ 100140 и/или ДАД ≥ 90150 и/или ДАД ≥ 100135 и/или ДАД ≥ 90

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

140 и/или ДАД ≥ 90

Обоснование

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Таблица П2/Г1. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии. Стр.133 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)]

Диагноз

Критериями 2-й степени АГ являются повышение САД и ДАД в диапазонах (мм рт. ст.)

Отметьте все подходящие варианты.

САД:160-180, ДАД: 90-105САД:170-179, ДАД: 100-105САД: 160-179, ДАД: 100-109САД:160-170, ДАД: 90-100

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

САД: 160-179, ДАД: 100-109

Обоснование

Диагноз

Критериями 3-й степени АГ являются повышение САД (мм рт. ст.) ≥

Отметьте все подходящие варианты.

170 и/или ДАД ≥ 100190 и/или ДАД ≥ 110175 и/или ДАД ≥ 115180 и/или ДАД ≥ 110

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

180 и/или ДАД ≥ 110

Обоснование

Диагноз

II-я стадия ГБ определяется

Отметьте все подходящие варианты.

отсутствием изменений со стороны «органов-мишеней»отсутствием изменений со стороны «органов-мишеней» и ассоциированных клинических состоянийналичием одного или более признаков поражения «органов-мишеней»наличием ассоциированных клинических состояний

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

наличием одного или более признаков поражения «органов-мишеней»

Обоснование

Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и предполагает отсутствие АКС. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Таблица П1/Г3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний. Стр.147 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]

Диагноз

К признакам гипертрофии левого желудочка сердца на ЭКГ относят индекс Соколова-Лайона \______ мм

Отметьте все подходящие варианты.

> 30> 35> 25< 30

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

> 35

Обоснование

Гипертрофия левого желудочка характеризует, в частности, индекс Соколова – Лайона, SV1+RV5-6>35 мм. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Глава 2.8. Инструментальная диагностика. Стр.35 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_cc0509[(1)]

Лечение

Данной пациентке показаны

Отметьте все подходящие варианты.

петлевые диуретики; альфа-блокаторыагонисты имидазолиновых рецепторов; бета-блокаторынитраты; альфа-блокаторыингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ); дигидропиридиновые антагонисты кальция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ); дигидропиридиновые антагонисты кальция

Обоснование

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бетаадреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Глава 3.4. Медикаментозная терапия АГ Общие принципы медикаментозной терапии. Стр.43 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4s3h7q[(1)]

Вариатив

Немедикаментозные методы лечения АГ включают нормализацию массы тела (индекса массы тела, ИМТ) < \_____ кг/м2

Отметьте все подходящие варианты.

40352530

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Глава 3.3. Немедикаментозное лечение АГ. Стр.42 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_b9qf28[(1)]

Вариатив

Диагноз ожирения 1-й степени ставится на основании ИМТ \_____ кг/м2

Отметьте все подходящие варианты.

32,0 – 37,030,0 – 34,928,0 – 33,935,0 – 38,9

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

30,0 – 34,9

Обоснование

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества атеросклероза (ЕОА) по диагностике и лечению дислипидемий. 2016 г. Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год. Глава 3.3. Немедикаментозное лечение АГ. Стр.42 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_b9qf28[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ГБ II стадии, неконтролируемая АГ. Риск 3 (высокий). Целевое АД 130-139/70-79 мм рт.ст.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

ГБ II стадии, неконтролируемая АГ. Риск 3 (высокий). Целевое АД 130-139/70-79 мм рт.ст.