Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Анестезиология-реаниматология - кейс 226

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 56 лет доставлен СМП в приёмное отделение городской больницы.

Жалобы

не предъявляет вследствии тяжести состояния.

Анамнез заболевания

Со слов родственников: на праздновании дня рождения после употребления алкоголя и жирной пищи, стал жаловаться на боль в животе, слабость. Принял таблетку ибупрофена. Через час потерял сознание. Вызвана бригада СМП.

Анамнез жизни

* 12 лет назад диагностирована язва желудка, специфическую терапию не получал * курит на протяжении 25 лет по 1 пачке сигарет в день * профессиональных вредностей не имел * аллергических реакций не отмечал * отец умер от рака пищевода

Объективный статус

Состояние тяжёлое. Рост 180 см, масса тела 91 кг. Сознание спутанное, по шкале комы Глазго 10 баллов. Доступен элементарному контакту, реагирует на обращённую к нему речь. Кожа и видимые слизистые бледные, влажные. Периферических отёков нет. Дыхание самостоятельное. ЧДД - 19 в минуту, SpO2 - 97% при дыхании атмосферным воздухом. Аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено над всей поверхностью лёгких; хрипов нет. Гемодинамика с тенденцией к гипотензии АД - 66/46 мм рт. ст., пульс – 115 уд. в минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Симметричный. При пальпации напряжён, болезненный в верхних отделах, перитонеальные симптомы отрицательны. Аускультативно перистальтика выслушивается вялая. Мочеиспускание самостоятельное, темп диуреза снижен до 15 мл/ч.

Результаты лабораторных методов обследования

Иммуногематологическое исследование

Параметр	Результат	Ед. изм.
Группа крови AB0	A (II)	-
Резус-фактор Rh	Положит. (Rh+)	-
Kell-антиген эритроцитов	Отрицательн.	-
Антиэритроцитарные антитела	Не обнаруж.	-
RH-фенотипирование антиген D	D	-
Фенотип	ccEe	-
Cw	Cw-	-

Параметры красной крови

Параметр	Результат	Референтный интервал	Ед. изм.
Эритроциты	1,83	4,10-5,10	10^12/л
Гемоглобин	55,1	132,0-164,0	г/л
Гематокрит	16,8	36,0-48,0	%
Средний объем эритроцита	93,9	75,0-95,0	фл
Ср. содержание гемоглобина в эритроците	31,7	24,0-33,0	пг
Ср. концентрация гемоглобина в эритроците	375	330-370	г/л

Коагулограмма

Параметр	Результат	Референтный интервал	Ед. изм.
АЧТВ	20,8	25,0-38,0	сек
Фибриноген по Клауссу	4,20	2,00-4,40	г/л
Тромбиновое время	26,7	16,0-26,0	сек
Протромбин по Квику	73,1	70,0-140,0	%

Биохимический анализ крови

Параметр	Результат	Референтный интервал	Ед. изм.
Общий белок	51,5	60,0-80,0	г/л
Альбумин	29,00	35,00-50,00	г/л
Креатинин	150,5	18,0-110,0	мкмоль/л
Мочевина	8,1	2,1-8,2	ммоль/л
Альфа-Амилаза	28,3	0,0-104,0	Ед/л
Глюкоза	4,40	3,40-6,20	ммоль/л
Билирубин общий	8,6	1,7-20,0	мкмоль/л
АСТ	21,0	0,0-40,0	Ед/л
АЛТ	4,5	0,0-40,0	Ед/л
Щелочная фосфатаза	46,8	0,0-120,0	Ед/л
Холестерин общий	3,25	3,00-5,20	ммоль/л
С-реактивный белок	52,0	0,0-10,0	мг/л

Кислотно-основное состояние

Параметр	Результат	Референтный интервал	Ед. изм.
pH	7,455	7,350-7,450	-
pCO2 –	30,5	35,0-45,0	мм. рт. ст.
pO2 –	82,1	80,0-100,0	мм. рт. ст.
ctHB – Гемоглобин	57,1	135,0-180,0	г/л
sO2 – Сатурация	98,3	95,0-98,0	%
FO2HB	95,7	40,0-70,0	%
FCOHB	2,1	Некурящие 0,0-0,5% Курящие 1,5-5,0%	%
FHHB	1,6	-	%
FmetHB	0,7	0,4-1,5	%
cK+ – Калий	4,7	3,4-4,5	ммоль/л
cNa+ – Натрий	135	135-145	ммоль/л
cCa2+ – Кальций ион.	1,08	-	ммоль/л
cCl- – Хлор	111	-	ммоль/л
cLac – Лактат	1,7	0,0-1,8	ммоль/л
pCO2(T) – Парц.давл.CO2 T-поправка	30,5	-	мм. рт. ст.
HCO3-(P) – Бикарбонат актуальный	21,0	22,0-28,0	ммоль/л
Hct – Гематокрит	17,7	-	%

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ брюшной полости на свободную жидкость

*Заключение:* В брюшной полости (на доступных осмотру участка) определяется свободная жидкость по правому боковому каналу объёмом около 500 мл. Вокруг селезенки и по левому боковому каналу объемом около 700 мл. В малом тазу определяется свободная жидкость объёмом около 500 мл.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

иммуногематологическое исследованиеанализ мочикоагулограммакислотно-основное состояниебиохимический анализ кровипараметры красной крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

иммуногематологическое исследование
коагулограмма
параметры красной крови

Обоснование

Изначально при поступлении пациента с острой массивной кровопотерей необходимо определить группу крови, резус-фактор, уровень гемоглобина и гематокрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_nj7u14[(1)] Клинические рекомендации «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере» общероссийской общественной организации ФАР 2018 г., с. 11

Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_jct61i[(1)] Клинические рекомендации «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере» общероссийской общественной организации ФАР 2018 г., с. 12

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ брюшной полости на свободную жидкостьобзорная рентгенограмма грудной и брюшной полостицветовое дуплексное сканирование вен нижних конечностейэхокардиография для исключения левожелудочковой недостаточности

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ брюшной полости на свободную жидкость

Обоснование

Рекомендуется раннее выполнение методов визуализации (УЗИ и/или КТ) для выявления свободной жидкости при подозрении на травму туловища. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_lvc0o8[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Острый гнойный панкреатитОстрое кровотечениеАнафилактическая реакцияКриптогенный септический шок

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острое кровотечение

Обоснование

Основано на * данных клинической картины: сознание спутанное, по шкале комы Глазго 10 баллов. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. АД 66/46 мм рт. ст., пульс – 115 уд. * данных инструментального исследования: в брюшной полости определяется около 1700 мл свободной жидкости.

Диагноз

Данная клиническая ситуация относится к +_____+ классу кровопотери

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIVIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

a| *Параметр* 4+^a| *Класс* a| a| I a| II a| III a| IV a| Кровопотеря, мл a| < 750 a| 750 – 1500 a| 1500 – 2000 a| > 2000 a| Кровопотеря, % a| < 15% a| 15 – 30% a| 30 – 40% a| > 40% a| Частота пульса, мин-1 a| < 100 a| 100 – 120 a| 120 – 140 a| > 140 a| АД, мм рт. ст. a| Норма a| Сниженное a| Сниженное a| Сниженное a| ЧД, мин -1 a| 14 – 20 a| 20 – 30 a| 30 – 40 a| > 35 a| Диурез, мл/час a| > 30 a| 20 – 30 a| 5 – 15 a| Анурия a| Симптоматика ЦНС a| Отсутствует a| Возбуждение a| Заторможенность a| Летаргия {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#table_t4ij7a[(1)]

Лечение

Тактикой лечения в данной клинической ситуации является

Отметьте все подходящие варианты.

консервативная терапия инфузионными средамиситуационно-корригирующая терапияхирургическая остановка кровотеченияпроцедура срочной гемодиафильтрации

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургическая остановка кровотечения

Обоснование

Пациентам с массивным внутригрудным, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечениями и шоком рекомендуется срочное хирургическое вмешательство. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_v6bmr7[(1)]

Лечение

Систолическое АД на начальном этапе помощи до остановки кровотечения хирургическим путём рекомендуется поддерживать на уровне +__________+ мм рт.ст

Отметьте все подходящие варианты.

90-110100-12050-9080-90

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

80-90

Обоснование

Рекомендуется поддерживать целевое систолическое АД 80-90 мм рт.ст. на начальном этапе помощи до остановки кровотечения после травмы без повреждения головного мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_6vvka8[(1)]

Лечение

Препаратом, которым следует поддерживать целевой уровень АД, является

Отметьте все подходящие варианты.

преднизолоннорадреналиндексаметазонмезатон

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

норадреналин

Обоснование

При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_170g2j[(1)]

Лечение

Растворами, с которых необходимо начинать инфузионную терапию, являются

Отметьте все подходящие варианты.

свежезамороженная плазма и криопреципитатсбалансированные кристаллоидыальбумин и эритроцитарная массаколлоиды с гипертоническим раствором

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сбалансированные кристаллоиды

Обоснование

Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_d6kdrs[(1)]

Лечение

Целевым уровнем гемоглобина, который необходимо поддерживать в данной клинической ситуации, является +________+ г/л

Отметьте все подходящие варианты.

45-60100-12070-9060-70

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

70-90

Обоснование

Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_2ljva1[(1)]

Лечение

Соотношение СЗП и эритроцитарной массы, рекомендуемое при массивной кровопотере, составляет

Отметьте все подходящие варианты.

4:11:13:11:2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1:2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_66s1r4[(1)]

Вариатив

Необходимым уровнем, которым поддерживается количество тромбоцитов при вероятности продолжающегося кровотечения, связанного с тромбоцитопенией, является +______+ ×109/л

Отметьте все подходящие варианты.

60504070

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется трансфузия тромбоцитов для поддержания их уровня выше 50×109/л и при вероятности продолжающегося кровотечения, связанного с тромбоцитопенией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_psb56m[(1)]

Вариатив

Назначение фармакологической профилактики тромбообразования после достижения стойкого гемостаза рекомендовано через +______+ часа(ов)

Отметьте все подходящие варианты.

682412

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Фармакологическая профилактика тромбообразования начинает использоваться в пределах 24 часов после достижения окончательного гемостаза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/#paragraph_rkoatr[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острое кровотечение

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Острое кровотечение