Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 75 лет, на приеме со старшей дочерью, которая сообщает об ухудшении памяти, сильной забывчивости, беспокойстве, раздражительности, возбужденности, апатии, сниженном фоне настроения, неуверенностью в своих силах, повышенную восприимчивость, недержание аффекта, эпизодах странного поведения у папы. С удивлением отмечает, что ранее сдержанный отец, теперь может легко заплакать, но при этом и быстро успокоиться. С трудом справляется с работой, жалуется, что сложно сохранять в мозгу большое количество информации и манипулировать ею. Со слов дочери наблюдается непостоянство в состоянии, то заметное ухудшение, то как будто улучшение самочувствие.
Жалобы
В начале беседы пациент не активен, предпочитает при общении отвечать на вопросы. Жалуется на снижении памяти, забывчивость, особенно на недавние события, рассеянность, головокружения, колебания артериального давления, общий тревожный фон, на эпизоды сниженного настроения, снижение желаний и побуждений, беспокойство за ближайшее будущее, мысли с чувством собственной вины перед родными, ощущения собственного соматического неблагополучия, огорчен вспышками агрессии и неконтролируемого поведения и эмоций, эпизодами проблем при ориентировке на местности, в метро. Испытывает слабость, быструю утомляемость,
Анамнез заболевания
Ухудшение самочувствия и нарастание вышеперечисленных жалоб последний год. Год назад гипертонический криз, после которого болезненные проявления стали заметны родным. Постоянно принимает антигипертензивную терапию. Оперирован полгода назад по поводу катаракты на одном глазу, через пару месяцев - второй глаз. Со слов дочери, сожалеют, что делали две операции без перерыва, «это возможно способствовало ухудшению самочувствия», долго находился в стационаре и на "больничном". Хуже стал спать, наблюдалась эмоциональная несдержанность, появилась слезливость. Стал забывать про прием препаратов. Дочь рассказывает об одном из «странных эпизодов в поведении», например, когда накануне ночью стал собирать вещи и порываться ехать на дачу, так как обещал родственнику, что не соответствовало реальности. Мог забыть имя дочери или внуков, не помнил названия препаратов, путал последовательность событий последних дней, недель.
Анамнез жизни
Раннее развитие без особенностей. ЧМТ, потери сознания отрицает. Школу окончил вовремя, имеет высшее образование. Женат, проживает с супругой и одной из дочерей, внуком, отношения в семье в целом удовлетворительные, близкие. Работает в НИИ радиотехники и электроники, в последнее время с трудом справляется, частые "больничные листы", сообщает, что скорее всего "придется уйти", так как «нагрузка стала большой, сложно воспринимать новый материал», «память не та, сейчас лучше помню эпизоды из более молодых лет».
Объективный статус
В месте, собственной личности ориентирован верно. Назвать дату и месяц затрудняется, время года после долгой паузы называет правильно. Походка неторопливая, несколько неуверенная, мелкими шагами, стопы близко к полу. Выглядит опрятно, аккуратно причесан. Контакту доступен, готов делиться переживаниями, хотя подробно описать основные ситуации вызывающие дискомфорт и беспокойство затрудняется и не до конца расположен. Выражение лица встревоженное, озадаченное. Позу меняет редко, жестикулирует сдержанно. Речь обычной громкости, сбивчивая, подбор слов затруднен, предложения местами незаконченные. На вопросы отвечает в теме заданного вопроса, неразвернуто, с трудом переключается на другую тему. В начале беседы на вопрос об имени дочери с трудом вспоминает. Фиксирован на своих переживаниях, на своем состоянии, на своем здоровье. Отмечает эпизоды рассеянности, забывчивости, часто не может вспомнить, где что лежит, испытывает сомнения в сделанный действиях. При расспросе о родственниках не может вспомнить имена внуков. Рассказывает историю о приезде сестры в гости, с большим застольем, на которую дочь реагирует удивлением и замечанием врачу о несоответствии действительности.
Результаты обследования
Анализ крови общетерапевтический
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 г/л | 142,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 % | 41,4 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 *10^9^/л | 9,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 *10^12^/л | 4,37 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0*10^9^/л | 180,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0% | 36,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0% | 7,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00% | 54,7 |
| MCV | 80 – 100 fl | 98 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0% | 5,9 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0% | 0,0 |
| СОЭ по Панченкову | 2 – 20 мм/час | 15 |
Анализ мочи общий
Прозрачность полная, Относительная плотность – 1020, эпителий – плоский мало, лейкоциты – 1-0-1 в поле зрения.
Проведение реакции Вассермана (RW)
Серологические пробы на сифилис отрицательные.
Иммуноглобулины в крови
| Наименование | Результат | Нормы |
| Иммуноглобулин А, г/л | 10,26 | 00,40-3,50 |
| Иммуноглобулин M, г/л | 22,1 | 00,7-2,8 |
| Иммуноглобулин G, г/л | 217,2 | 88,0-18,0 |
Определение СОЭ
25 мм/ч
Результаты обследования
Электроэнцефалография головного мозга
Заключение: негрубые мозговые изменения БЭА головного мозга органического характера на фоне поражения срединных структур лимбико-ретикулярного комплекса на диэнцефальном уровне. Реактивность конвекситальной коры на афферентные раздражители снижена. При проведении ЭЭГ данных за пароксизмальную активность, фокальное замедление корковой ритмики не выявлено.
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
Проходимость сосудов: дистальный отдел плечеголовного ствола (ПГС), подключичные (ПклА), общие (ОСА), внутренние (ВСА), наружные (НСА) сонные, позвоночные (ПА) артерии проходимы.
Просвет сосудов: эхогенность комплекса интима – медиа ОСА повышена, комплекс интима-медиа ОСА справа 0,9 мм, слева 1,0 мм, дифференцировка на слои сохранена. Внутрипросветные образования: справа в каротидной бифуркации по задней стенке локальная мелкая (1,6 мм), гиперэхогенная АСБ, не
Стенозирующая просвет с двух сторон в устье ВСА локальные, степень стеноза 20 – 25% по диаметру, эхогенность однородная, повышенная, с акустической тенью, локальных нарушений гемодинамики нет Сосудистая геометрия: С – образный изгиб по ходу обеих ВСА, обеих ПА в сегменте V1, непрямолинейный ход обеих ПА в сегменте V2. Диаметр сосудов: ППА 3,1 мм, ЛПА 4,8 мм. Скоростные и спектральные характеристики кровотока в сонных артериях в диапазоне возрастных нормативных значений. Внутренние яремные вены проходимы.
Заключение: Эхографические признаки стенозирующего атеросклероза БЦА. Стеноз устья обеих ВСА 20-25%. Артериальные деформации. Непрямолинейный ход обеих ПА в сегменте V2.
Электрокардиография
Проведение ЭКГ (в 12 отведениях) 6-канальным автоматизированным электрокардиографом с расшифровкой
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 69 уд. в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренные изменения миокарда.
