Терапия - кейс 605

Правильный ответ:

• трансторакальной эхокардиографии
• электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях

Обоснование

* Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции [32]. ЕОК — IС (УУР С, УДД 5) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]

* С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ [23]. ЕОК — IВ (УУР C, УДД 5) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]

Правильный ответ:

• нерегулярные волны «F» различной морфологии, комплексы _QRS_ не изменены

Обоснование

Для ФП характерны: * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_69dt3u[(1)]

Правильный ответ:

• постоянной

Обоснование

C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП/ТП: Впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов. Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП. Персистирующая — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более. Длительно персистирующая — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма. Постоянная ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_duj46a[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

a| Буква a| Клиническая характеристика a| Баллы a| С a| ХСН/дисфункция ЛЖ a| 1 a| H a| Артериальная гипертония a| 1 a| A a| Возраст≥ 75 лет a| 2 a| D a| Диабет a| 1 a| S a| ИИ/ТИА/ТЭ в анамнезе a| 2 a| V a| Сосудистое заболевание (ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте) a| 1 a| A a| Возраст 65-74 года a| 1 a| Sc a| Женский пол a| 1 2+a| Максимально возможное количество баллов a| 9 {nbsp} Выявлено АГ – 1, возраст более 75 лет – 2, диабет – 1, итого 4 балла. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_0169bo[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

a| Буква{asterisk} a| Клиническая характеристика# a| Число баллов a| H a| Гипертония a| 1 a| A a| Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) a| 1 или 2 a| S a| Инсульт a| 1 a| B a| Кровотечение a| 1 a| L a| Лабильное МНО a| 1 a| E a| Возраст >65 лет a| 1 a| D a| Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) a| 1 или 2 2+a| Максимально возможное количество баллов a| 9 {nbsp} Обозначения: Первые буквы английских названий. Н — гипертония, систолическое АД >160 мм рт. ст. А — нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.). S — инсульт в анамнезе. В — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д. L — лабильное МНО: нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона. Е — возраст старше 65 лет. D — лекарства/алкоголь, сопутствующий прием антитромбоцитарных, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или злоупотребление алкоголем. Выявлено у пациента – возраст старше 65 лет Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_rmo34c[(1)]

Правильный ответ:

• бета- адреноблокатором

Обоснование

* Бета-адреноблокаторы, дигоксин{asterisk}{asterisk}, дилтиазем или верапамил{asterisk}{asterisk} рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов с нормальной или незначительно сниженной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≥40%) [190, 195–197]. ЕОК — IB (УУР С, УДД 5) Комментарии: Бета-адреноблокаторы (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного действия) — основа терапии, направленной на контроль частоты желудочкового ритма при сохраняющейся ФП. Алгоритмы ведения пациентов с использованием стратегии «контроль частоты» представлены в таблицах П6 и П7 приложения Б. Дозы препаратов для контроля частоты указаны в таблицах П13 и П14 приложения Г2. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#list_item_7qk1m8[(1)]

Правильный ответ:

• 80

Обоснование

* Индивидуальный выбор препарата и его суточной дозы для контроля частоты ритма желудочков при ФП рекомендуется ориентировать на достижение целевых значений ЧСС: при полном отсутствии симптомов аритмии частота желудочковых сокращений в состоянии покоя должна быть не выше 110 ударов в минуту; при наличии симптомов, связанных с аритмией, — не выше 80 ударов в минуту (также в состоянии покоя) [193, 194]. ЕОК — IIaB (УУР А, УДД 3) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_24f38l[(1)]

Правильный ответ:

• аблации АВ узла и имплантация ЭКС

Обоснование

{nbsp} Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#image_m73bpg[(1)]

Правильный ответ:

• 5 мг 2 раза

Обоснование

* Рекомендовано назначать полную дозу ПОАК (апиксабан{asterisk}{asterisk} по 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk} по 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан{asterisk}{asterisk} 20 мг 1 раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний) [40-42, 82,84]. ЕОК — нет (УУР А, УДД 1) Комментарии: При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями: 1. дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk} 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет, сопутствующего приема верапамила{asterisk}{asterisk}, повышенного риска геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений); у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений, сопутствующем приеме амиодарона{asterisk}{asterisk} или хинидина; + 2. ривоксабан{asterisk}{asterisk} 15 мг в сутки при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин; + 3. апиксабан{asterisk}{asterisk} 2,5мг х 2 р/д у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2-х или более из следующих признаков: возраста ≥80лет, массы тела ≤60кг или величины креатинина крови ≥133 мкмоль/л. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rhf4ts[(1)]

Правильный ответ:

• 130 и 80

Обоснование

Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости - до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_m35232[(1)]

Правильный ответ:

• соталол

Обоснование

Больные с ишемической болезнью сердца * Пациентам с ИБС не рекомендуется назначать ААП IС-класса [281, 292-295]. ЕОК — IIIA (УУР А, УДД 1) * С целью профилактики рецидивов ФП пациентам с ИБС рекомендовано назначение соталола{asterisk}{asterisk} [255, 262, 281]. ЕОК — IIIA (УУР А, УДД 1) * Назначение амиодарона{asterisk}{asterisk} с целью профилактики ФП рекомендовано пациентам с ИБС при неэффективности соталола{asterisk}{asterisk} [251, 262, 266, 267, 281]. ЕОК — IIIA (УУР А, УДД 1) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_mo216r[(1)]

Правильный ответ:

• экстренной электрической

Обоснование

* Проведение неотложной кардиоверсии для купирования аритмии рекомендуется пациентам с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков при наличии высокой частоты ритма желудочков и нестабильной гемодинамики [203, 225, 226]. ЕОК — IB (УУР С, УДД 4) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_f9ssnn[(1)]