+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 201

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме у врача ОВП мать с девочкой 5 лет. Ребенок посещает детский сад.

Жалобы

На подъем температуры до 38,2⁰С, частый сухой кашель, необильные прозрачные выделения из носа, першение в горле.

Анамнез заболевания

Больна третий день, заболевание началось с подъема температуры до 38,0⁰С, появления выделений из носа водянистого характера, покашливания. Мать давала парацетамол, отвар ромашки, спрей Ксимелин-Эко. На второй день заболевания кашель усилился, стал навязчивым, мучительным. Ребенок беспокойно спал, и это стало поводом обращения к врачу.

Анамнез жизни

Родилась доношенным ребенком, росла и развивалась соответственно возрасту, группа здоровья 1. Все прививки выполнены в соответствии с национальным календарем. Болеет редко, из перенесенных заболеваний ринофарингит 5 раз, катаральный отит в 1,5 года. Аллергоанамнез не отягощен. Последнее заболевание - острый фарингит 3 месяца назад, антибиотики тогда не принимала. С 2-х лет посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет. Родители здоровы. Девочка имеет сестру 2-х лет.

Объективный статус

Состояние расценено как удовлетворительное. Девочка активна. Телосложение правильное, весо-ростовой индекс нормальный. Кожа розовая, чистая, гиперемия щек. Температура тела 37,4⁰С. Пальпируются единичные подчелюстные, передне- и заднешейные лимфоузлы мелкие, не связанные с окружающей клетчаткой, безболезненные. Миндалины ярко гиперемированы, гипертрофированы до II ст. Из носа скудные прозрачные выделения, мацерация кожи над верхней губой. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Перкуторно над полями легких определяется легочный звук. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильные, ЧСС 112 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул, со слов матери, оформленный, диурез достаточный.

Результаты инструментального метода обследования

Отоскопия

Наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутрово-серая, определяется световой рефлекс.

Пульсоксиметрия

SpO2 97%

Результаты лабораторного метода обследования

Отсутствие дополнительного обследования

Данные жалоб, анамнеза, объективного осмотра см. выше.

Вопросы по задаче

План обследования

Инструментальная диагностика в данной клинической ситуации

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • включает отоскопию

Обоснование

* Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, рекомендовано рассмотреть проведение осмотра органа слуха (отоскопии) пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки [16]. В сложных или сомнительных случаях показан прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т.д. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_omctc0[(1)]

План обследования

Тактика ведения пациентки в отношении лабораторной диагностики предполагает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отсутствие дополнительного обследования

Обоснование

В данной клинической ситуации отсутствуют показания для проведения перечисленных лабораторных исследований, перечисленные в соответствующих Клинических рекомендациях: * Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови рекомендовано проводить для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции [13-15]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_uk9o43[(1)] * Общий (клинический) анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой [13-15]. (Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_gj82hh[(2)] * Общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях и приемных отделениях стационаров) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений с целью своевременной диагностики инфекции мочевыводящих путей [13, 14]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_kdse8j[(3)]

Диагноз

В данной клинической ситуации предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Острый назофарингит

Обоснование

Кодирование по МКБ-10 Острый назофарингит (насморк) (J00) Острый фарингит (J02) J02.9 - Острый фарингит неуточненный + Острый ларингит и трахеит (J04) J04.0 - Острый ларингит + J04.1 - Острый трахеит + J04.2 - Острый ларинготрахеит Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06) J06.0 - Острый ларингофарингит + J06.9 - Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная Примеры формулировки диагнозов * Острый назофарингит, острый конъюнктивит. * Острый ларингит. При подтверждении этиологической роли вирусного агента, уточнение выносится в диагноз. В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термины «острый назофарингит» или «острый ларингит», или «острый фарингит», поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. Клинические рекомендации по ведению детей с острым тонзиллитом, острым бронхитом, острым бронхиолитом и обструктивным ларинготрахеитом). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_m1mhv8[(1)]

Лечение

Тактика ведения пациентки в отношении антибактериальной терапии предполагает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • воздержание от назначения этой группы препаратов

Обоснование

* Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 67, 68]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_pt1150[(1)]

Лечение

Ребенку показано интраназальное введение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • физиологического раствора

Обоснование

* Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора несколько раз в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [3, 70]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_96eeij[(1)] * Рекомендовано рассмотреть назначение не позднее 1-2-го дня болезни топических форм интерферона-альфа{asterisk}{asterisk} с терапевтической целью, однако, надежных доказательств противовирусной эффективности и безопасности для детей у этих препаратов нет [52-65]. Комментарии: При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано [22]. Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты интерферонов, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются. не рекомендованы, Эффективность гомеопатических средств для лечения ОРВИ у детей не доказана [66]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_312tpt[(2)]

Лечение

В случае повторного повышения температуры тела и появления необходимости назначения жаропонижающих препаратов ребёнку может быть рекомендован прием

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • парацетамола

Обоснование

* С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол{asterisk}{asterisk} до 60 мг/кг/сут или ибупрофен{asterisk}{asterisk} до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [4, 7, 73, 74]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_mgqf8b[(1)] * У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту{asterisk}{asterisk} и нимесулид в связи высоким риском развития нежелательных реакций [73]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5). * Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [76, 77]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_juj31d[(2)]

Лечение

Показанием для назначения девочке жаропонижающих препаратов будет повышение температуры у нее выше +____+⁰С

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 39,0

Обоснование

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_59q2g2[(1)]

Лечение

В связи с наличием жалоб на сухой кашель, девочке показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пастилок с антисептиками

Обоснование

* Рекомендуется теплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептики для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхания при дыхании ртом [78]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). * Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [78, 79]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [78]. * Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [80, 81]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2cql74[(1)]

Лечение

Добавление в терапии аскорбиновой кислоты

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не показано

Обоснование

* Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как это не влияет на течение болезни [83]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2ao1lr[(1)]

Вариатив

Показанием для проведения рентгенографии придаточных пазух носа детям с ОРВИ является продолжительность назофарингита более

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 10-12 дней

Обоснование

* Рентгенография придаточных пазух носа не рекомендована пациентам с острым назофарингитом в первые 10-12 дней болезни [19]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: проведение рентгенографии придаточных пазух носа на ранних сроках заболевания часто выявляет обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух носа, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [9, 19]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_f6jgku[(1)]

Вариатив

Показанием для назначения антибактериальной терапии ребёнку, страдающему ОРВИ может быть наличие у него

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • муковисцидоза

Обоснование

Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_p96dge[(1)]

Вариатив

Первостепенное значение в качестве мероприятий неспецифической профилактики по предотвращению распространения вирусной инфекции имеет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ношение масок

Обоснование

* Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным, ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в медицинских организациях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец, в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания [84]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). * Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет. Вместе с тем рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес, которая снижает заболеваемость [85]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_4n2fik[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый назофарингит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации