Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 82-х лет обратилась на консультацию к врачу-терапевту в сопровождении сына.
Жалобы
На макрогематурию, выраженную усталость, днем необходим сон, слабость, тошноту.
Анамнез заболевания
В течение последних лет наблюдается в поликлинике по поводу хронической болезни почек. В анализах 12 месяцев назад – сывороточный креатинин 213 мкмоль/л. Последний год страдает артериальной гипертензией. Принимает комбинированную антигипертензивную терапию (лозартан 100 мг и амлодипин 10 мг), в результате чего достигнуты показатели АД в пределах 115-130/60-80 мм рт. ст.), так же принимает препараты железа. Два месяца назад по рекомендации участкового терапевта в связи с наличием дислипидемии к терапии добавлен аторвастатин 20 мг в сутки. Одновременно был назначен ежедневный прием ибупрофена в связи с умеренным болевым синдромом на фоне коксартроза. Тогда же по рекомендации участкового кардиолога в связи с наличием фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца пациентка начала прием варфарина по 5 мг в сутки. Одновременно с пероральными антикоагулянтами была назначена ацетилсалициловая кислота с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В течение последнего месяца МНО (международное нормализованное отношение) не проверяла, забывала.
Лабораторные показатели в последних анализах (недельной давности) +
Сывороточный креатинин - 260 мкмоль/л (СКФр 14 мл/мин/1.73м2) +
Гемоглобин - 84 г/л. +
В12 и фолиевая кислота в допустимых значениях +
Кал на скрытую кровь - отрицателен +
Железо - 5 мкмоль/л +
ОЖСС - 38 мкмоль/л +
Ферритин - 28 мкг/л +
Глюкоза – 5,94 ммоль/л +
Калий – 4,3 ммоль/л +
Общий холестерин – 6.43 ммоль/л, триглицериды – 0,7 ммоль/л +
Витамин Д – 7,5 нг/мл +
Альбумин-креатининовое отношение – 330 мг/г +
Последние несколько дней, со слов сына, появились вышеописанные жалобы, что заставило обратиться к врачу.
Анамнез жизни
Не курит. Проживает одна, педагог по профессии, на пенсии с 68 лет, сын навещает раз в неделю. Менопауза с 54 лет. Со слов сына, с 77 лет отмечается нарушение памяти на текущие события, последние месяцы отмечает дезориентацию, «спутанность» сознания. За последние 4 месяца похудела на 6 кг, что связывает с отсутствием аппетита, тошнотой и уменьшением количества потребляемой пищи. Отмечает запоры до 2-х суток. Пьет менее 1 литра в сутки. До 79 лет не требовалась посторонняя помощь в выполнении бытовых дел, прогулках и передвижении по городу. Последние 2 года обращается к сыну за помощью в покупке и готовке еды, уборке дома, стирке постельных принадлежностей, прогулках, финансовых операциях. С 80 лет – снижение слуха, подбором слухового аппарата не занималась. В течение последнего года дважды падала дома. Передвижение по городу прекратила, в связи со страхом заблудиться или упасть на улице. Вдова, проживает в квартире на 2 этаже в доме без лифта. При ходьбе пользуется тростью.
Объективный статус
На момент обследования пациентки сознание несколько спутанно, заторможена. Кожные покровы бледные, многочисленные экхимозы, преимущественно на нижних конечностях. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Ритм сердца - правильный, тоны приглушены. ЧСС – 62 в 1 минуту. АД – 110/65 мм рт. ст. Живот - мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, моча светло-желтая. Стул обычного цвета, оформленный.
Шкала «Возраст не помеха» - 5 баллов (снижение слуха, снижение настроения, трудности перемещения, нарушение памяти и снижение веса). Базовая активность в повседневной жизни (индекс Бартел) – 55/100 баллов (выраженная зависимость в повседневной жизни). Краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов. Динамометрия – правая рука 10,7 и левая – 11,5 (снижение мышечной силы). Тест «встань и иди» - 38 сек (риск падений). MMSE – 16 баллов (вероятные когнитивные нарушения). Оценка риска депрессии (PHQ) – 7 (вероятная депрессия). Индекс выраженности бессонницы - 17 баллов. Шкала оценки питания MNA – 22 (опасность недоедания).
Результаты обследования
Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED
4
Определение МНО (международное нормализованное отношение)
2 – 3
Общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов
Уровень тромбоцитов не менее 100 000 в мкл, уровень гемоглобина не менее 115 г/л
