Пульмонология - кейс 134

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови
• общий анализ мочи
• коагулограмма и определение Д-димера

Обоснование

Биохимический анализ крови является скрининговым методом исследования и необходимым для первичного обследования. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/index.html#table_jgs7a[(1)]

Клинический анализ крови является скрининговым методом исследо-вания и необходимым для первичного обследования Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_k5n0k4#paragraph_k5n0k4[(1)]

Общий анализ мочи является скрининговым методом исследования и необходимым для первичного обследования. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/index.html#table_jgs7a[(1)]

Коагулограмма и определение Д-димера является необходимыми методами исследования при подозрении на ТЭЛА. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_uaf10u#list_item_uaf10u[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки
• дуплексное сканирование вен нижних конечностей
• ЭКГ в 12-ти отведениях в покое

Обоснование

Рентгенография органов грудной клетки является стандартным методом исследования при подозрении на поражение легких. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_v21gkn#list_item_v21gkn[(1)]

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей является необходимым методом исследования при подозрении на ТЭЛА. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/index.html#table_jgs7a[(1)] Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_o3p55i#paragraph_o3p55i[(1)]

ЭКГ является скрининговым и необходимым методом исследования при наличии у пациента болей в левой половине грудной клетке ЭКГ-показатели при ТЭЛА хоть и распространены, но разнообразны и неспецифичны. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_ammke2#list_item_ammke2[(1)]

Правильный ответ:

• ТЭЛА долевых ветвей правой легочной артерии (дата). Острое течение. Риск высокий. Инфаркт в нижней доле правого легкого. + Варикозная болезнь вен нижних конечностей, окклюзирующий тромбоз малой подкожной вены правой голени. + Ожирение 1 степени. Дислипидемия

Обоснование

Острое начало заболевание с внезапного появления одышки, болевого синдрома в грудной клетке, тахикардии на фоне предшествующего варикозного расширения вен нижних конечностей с развитием тромбофлебита правой голени, а также факторов риска (ожирение, прием гормональных контрацептивов), физикальные признаки (бледность, акроцианоз, тахипноэ, тахикардия, гипотония, акцент II тона на легочной артерии, локальные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого, отек правой голени; изменения в коагулограмме (гиперкоагуляция, высокий уровень Д-димера); данные ЭКГ (синусовая тахикардия, признаки нагрузки на правые камеры сердца, SI QIII), рентгенографии органов грудной клетки (клиновидный инфильтрат в нижней доле правого легкого); результаты дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, подтверждающие наличие окклюзирующего тромбоза вен правой голени Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_4o9gk7#paragraph_4o9gk7[(1)]

Правильный ответ:

• ангиопульмонография

Обоснование

Использование ангиопульмонографии следует рассматривать для пациентов, которым диагноз не был подтвержден или исключен при использовании неинвазивных методов и для которого отказ от антикоагулянтной терапии является небезопасным, когда есть признаки сердечно-легочной недостаточности. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, несмотря н существенные ограничения, может внести большой вклад в диагностику ТЭЛА, если в результате исследования получено одно из двух значений (отрицательная или высокая вероятность). Отрицательный результат исключает диагноз ТЭЛА с той же долей вероятности, что и отрицательный результат при ангиографии Эхокардиография имеет важную роль в диагностике ТЭЛА. При обнаружении увеличенного объема правого желудочка или повышенного давления в легочной артерии и правых камерах сердца можно предположить эмболию и провести подтверждающие исследования. При этом, эхокардиография не может рассматриваться как первичный метод диагностики ТЭЛА КТ-ангиография дает возможность визуализировать эмбол напрямую, чувствительность метода для выявления ТЭЛА составляет 57-100% с диапазоном специфичности 78-100%. При этом, отсутствие видимых дефектов наполнения не дает возможности исключить ТЭЛА с такой же долей вероятности как отрицательный результат сцинтиграфии легких. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_7r9c5v#list_item_7r9c5v[(1)]

Правильный ответ:

• тромбозами, связанными с беременностью и приемов эстрогенов

Обоснование

Скрининговое обследование на тромбофилии может быть полезно для пациентов с рецидивом ТЭЛА, наличием семейного анамнеза тромбоэмболии, появлением ТЭЛА в молодом возрасте, спонтанного венозного тромбоза, а также связанного с беременностью или использованием эстрогенов. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_v4gkn5#paragraph_v4gkn5[(1)]

Правильный ответ:

• фондапаринукс натрия

Обоснование

Эффективным и безопасным антикоагулянтным препаратом для первичной терапии ТЭЛА является фондапаринункс натрия. При подозрении на ТЭЛА, даже основанном только на клинической картине и данных лабораторных анализов, должен быть назначен немедленно гепарин, кроме тех случаев, когда антикоагулянтная терапия крайне рискованна. Низкомолекулярные гепарины получили широкое распространение при лечении ТЭЛА в связи с высокой биодоступностью, длительностью периода полувыведения, удобством введения и отсутсвием необходимости мониторинга АЧТВ Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_3t781s#list_item_3t781s[(1)]

Правильный ответ:

• активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

Обоснование

При использовании гепарина целесообразно проводить ежедневный контроль уровня АЧТВ в течение всего курса лечения Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_b1ceov#list_item_b1ceov[(1)]

Правильный ответ:

• ривароксабан, апиксабан, дабигатран

Обоснование

Ривароксабан, апиксабан (ингибиторы Xa-фактора свертывания) и дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина) – пероральные антикоагулянты прямого действия, применяемые при лечении ТЭЛА Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_l3aesb#paragraph_l3aesb[(1)] Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_su983g#paragraph_su983g[(1)]

Правильный ответ:

• 3 месяца

Обоснование

После проведенного лечения в острой фазе рецидивы ТЭЛА существенно снижаются благодаря профилактическому курсу антикоагулянтов на протяжении не менее 3 месяцев Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_t6dal5#list_item_t6dal5[(1)]

Правильный ответ:

• ингибированием синтеза в печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови

Обоснование

Наиболее известный непрямой антикоагулянт – варфарин является антагонистом витамина К, тем самым блокирует синтез в печени витамин К-зависимых факторов свертывания II, VII, IX, X Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_ifnrsb#paragraph_ifnrsb[(1)]

Правильный ответ:

• оперативным лечением (эндопротезированием) коленных и тазобедренных суставов

Обоснование

Важнейшими факторами риска для развития ТЭЛА являются переломы костей таза и нижних конечностей, хирургические вмешательства на бедренной кости и коленном суставе, перенесенная ТЭЛА в анамнезе. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_381hc8#paragraph_381hc8[(1)]

Правильный ответ:

• наличие онкологического заболевания, хронической сердечной недостаточности, хронического заболевания легких

Обоснование

Для оценки тяжести ТЭЛА и вероятности смерти в ближайшие 30 суток у гемодинамически стабильных пациентов в клиническую практику внедрена балльная система PESI, которая основывается на демографических показателях (возраст, пол), тяжести сопутствующей патологии (онкология, кардиальная патология, хронические заболевания легких), данных физикального обследования (ЧСС, систолическое давление, частота дыхания, температура, состояние сознания), уровне насыщения артериальной крови кислородом. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=table7-13#table7-13[(1)]