Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 34 лет, обратилась к участковому терапевту
Жалобы
на затруднение дефекации, запоры по 3-4 дня. Кал очень твердый или фрагментированный, иногда – со слизью, без крови. Беспокоят также разлитые ноющие боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, усиливающиеся при волнении, стрессе, уменьшающиеся в горизонтальном положении и после отхождения стула, газов. По ночам живот не болит. Также пациентка жалуется на вздутие, урчание в животе, редко – тошноту. Аппетит сохранен, снижение веса не отмечает. Предъявляет жалобы на головные боли при перемене погоды.
Анамнез заболевания
Страдает запорами с детства, отмечает усиление запоров и болей в стрессовых ситуациях – при длительных поездках, перемене питания, сильном эмоциональном волнении. Прогрессирование болей и запоров наблюдалось 5 лет назад, после родов. Течение заболевания имеет непостоянный, перемежающийся характер. Симптомы исчезают на 2-3 месяца, чаще летом, на фоне увеличения потребления свежих овощей и фруктов. Последние, вместе с тем, способствуют усилению метеоризма, что ограничивает пациентку в регулярном употреблении овощей. Симптомы присутствуют в течение 7-8 месяцев в году. Вынуждена 2-3 раза в месяц принимать препараты сенны.
Анамнез жизни
* В детстве росла и развивалась соответственно возрасту.
* Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, болезненные. Беременность – 1, роды – 1. Абортов не было.
* Условия проживания удовлетворительные.
* Работает инженером на предприятии. Профессиональных вредностей нет.
* Наследственность: мать, 57 лет, страдает ожирением и запорами. Отец, 60 лет, страдает желчнокаменной болезнью.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания: сезонные простудные заболевания.
* Аллергологический анамнез не отягощён.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 25,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 64 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации болезненный в левых отделах живота. Петли кишечника немного спазмированы. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненно. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[cols=",^,^",options="header"]
|====
^a| *Показатель* a| *Результат* a| *Нормы*
a| Эритроциты (RBC), х10^12^/л a| 4,1 a| м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 139 a| м. 130-160 +
ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| 41 a| м. 39-49 +
ж. 35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,99 a| 0,8-1,0
a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| 84 a| 80-100
a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 28 a| 26-34
a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 35,4 a| 32,0-37,0
a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 10 a| 2-12
a| Тромбоциты (PLT), х10^9^/л a| 220 a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), х10^9^/л a| 4,6 a| 4-9
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 4 a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 61 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 4 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 1 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 22 a| 19-37
a| Моноциты, % a| 8 a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| 7 a| м. 2-10 +
ж. 2-15
|====
Биохимический анализ крови
| Показатель в исследовании | Результат | Норма |
|---|
| Белок общий | 77 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 42 | 35-50 г/л |
| Креатинин | 74 | 44-125 мкмоль/л |
| Мочевина | 5,2 | 3,1-10,9 ммоль/л |
| Холестерин общий | 4,5 | 4,0-6,1 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,6 | 3,1-5,2 ммоль/л |
| Билирубин общий | 7,1 | 5-21 мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 2,3 | 0-5 мкмоль/л |
| Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ) | 28 | 15-40 Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ) | 32 | 10-40 Ед/л |
| Щелочная фосфатаза (сокращенно ЩФ) | 102 | 53-128 Ед/л |
| α-амилаза | 76 | 28-100 Ед/л |
| Липаза | 54 | 8-78 Ед/л |
| Калий | 4,9 | 3,4-5,3 ммоль/л |
Копрограмма
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| Цвет | коричневый | коричневый |
| Консистенция | плотный | оформленный |
| Запах | нерезкий | нерезкий |
| Форма | оформленный | цилиндрическая |
| Реакция | нейтральная | нейтральная/ слабощелочная (pH 6,5-7,5) |
| Кровь | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Остатки непереваренной пищи | нет | нет |
| Реакция на кровь | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | положительная | положительная |
| Микроскопическое исследование | | |
| Мыла | нет | нет |
| Мышечные волокна с исчерченностью/неисчерченные | нет | единичные/в небольшом количестве |
| Растительная клетчатка | нет | в небольшом количестве |
| Жир нейтральный | нет | нет |
| Жирные кислоты | нет | нет |
| Соединительная ткань | нет | нет |
| Крахмал внутриклеточный | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Эпителий: цилиндр./плоский | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Лейкоциты | нет | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Яйца глист | нет | нет |
{nbsp}
Анализ крови на гликозилированный гемоглобин
4,9% (норма 4-6,2%)
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат |
|---|
| Количество | 150 мл |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относительная плотность мочи (удельный вес) | 1028 |
| Реакция мочи | кислая |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Уробилин | Норма |
| Билирубин | Не обнаруживается |
| Плоский эпителий | ед. в поле зрения |
| Переходный эпителий | ед. в поле зрения |
| Почечный эпителий | не найден |
| Эритроциты | Не обнаруживаются |
| Лейкоциты | Не обнаруживаются |
| Гиалиновые цилиндры | Нет |
| Зернистые цилиндры | Нет |
| Соли | Нет |
| Слизь | Немного |
| Бактерии | Немного |
Анализ кала на кишечные инфекции
Кишечные инфекции не выявлены.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ брюшной полости
Печень: контуры четкие, ровные. Левая доля 55 х 90 мм (по средней линии живота, норма до 60 х 100), правая доля 115 х 135 мм (по среднеключичной линии, норма до 125 х 145). Эхогенность не повышена. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены обычного диаметра, 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены.
Желчный пузырь: размер обычный, 62 х 17 мм. Толщина стенки не увеличена, 2,9 мм. Содержимое неоднородное.
Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, лоцируется фрагментарно.
Поджелудочная железа: контуры четкие. Размеры нормальные; головка 25 мм; тело 14 мм; хвост 26 мм. Эхогенность повышенная, эхоструктура неоднородная. Главный панкреатический проток не расширен.
Портальная вена – диаметр не изменен, 10 мм (норма до 13 мм).
Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 5 мм (норма до 8 мм).
Селезенка: размеры нормальные, 84 х 37 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Почки расположены типично. Контуры ровные. Размер правой почки: 109 х 44 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 17 мм. Размер левой почки: 105 х 50 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка обеих почек сохранена. Полостные системы правой и левой почек не расширены. Очаговые изменения в них отсутствуют.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая в антральном отделе умеренно гиперемирована, складки обычной формы и размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-розового цвета.
*Заключение*: антральный гастрит. Тест на Helicobacter pylori – отрицательный.
Илеоколоноскопия
Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка полиповидной формы, устье сомкнуто. Просвет кишки широкий, расправляется воздухом за 3–4 секунды. Слизистая на всём протяжении бледно-розовая, блестящая, без нарушений целостности и следов крови, слизи. Сосудистый рисунок чёткий. Тонус сохранен.
