+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 385

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к врачу-терапевту участковому в поликлинику обратилась пациентка 63 лет

Жалобы

* кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой * экспираторная одышка в покое, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке * общая слабость * повышенное потоотделение * субфебрильная температура * отеки голеней и стоп

Анамнез заболевания

С детства пациентка часто страдала острыми респираторными заболеваниями, характеризовавшимися затяжным течением. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно по поводу повторных пневмоний. В течение последних 15 лет беспокоит постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, затем появилась одышка. В течение последних 1,5 - 2 лет возникли отеки на ногах. Лечение ранее не получала, к врачам не обращалась. Настоящее ухудшение около 1 недели назад, связано с ОРВИ, на фоне которой усилились кашель и одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты

Анамнез жизни

* пациентка курила на протяжении 28 лет по 1-1,5 пачки сигарет в сутки * работала в химической промышленности, в условиях воздействия органических веществ, в настоящее время не работает * аллергоанамнез не отягощен

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторный звук коробочный. При аускультации дыхание ослабленное, с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. ЧДД = 26 в мин. Границы сердца: правая на 2,5 см вправо от правого края грудины, верхняя в III межреберье, левая на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 92 в минуту. АД = 135/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 4 см. Голени и стопы отечны.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |=== |Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |6,0 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |170 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |55 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,85 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |92 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |31 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |36,0 |32,0-37.0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |6 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |315 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |7,2 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |6 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |60 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |30 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |8 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Цитологический анализ мокроты

Мокрота вязкая, лейкоциты – 20/100 – 30/100 клеток, макрофаги - много, эпителиальные клетки - более 5/100 клеток, спирали Куршмана – отсутствуют, кристаллы Шарко-Лейдена - не найдены, эритроциты - не найдены, эозинофилы – не найдены, БК и атипичные клетки - не найдены.

Микробиологическое исследование мокроты

Streptococcus pneumoniae 103 КОЕ/мл, Staphylococcus aureus 104 КОЕ/мл, Haemophilus influenzae 103 КОЕ/мл, Moraxella catarrhalis 102 КОЕ/мл

Общий иммуноглобулин Е

15 МЕ/мл (0-100)

Результаты инструментальных методов обследования

Функция внешнего дыхания

Исходно: ОФВ1 - 45% (1000 мл), ФЖЕЛ - 60% (1580 мл), МОС25 - 41%, МОС50 - 32%, МОС75 - 30%, ОФВ1/ФЖЕЛ = 63%; после ингаляции сальбутамола: ОФВ1 - 51% (1130 мл), ФЖЕЛ - 66% (1740 мл), МОС25 - 45%, МОС50 - 35%, МОС75 - 33%, ОФВ1/ФЖЕЛ = 65%

Рентгенография органов грудной клетки

Легочные поля повышенной прозрачности, свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок деформирован, корни расширены, структурны, оба купола диафрагмы уплощены, опущены, синусы свободны.

Результаты дополнительных методов обследования

Электрокардиография

электрокардиография.jpg
электрокардиография.jpg

Трансторакальная эхокардиография

Эхолокация затруднена, полость левого предсердия и желудочка не расширены, толщина стенок левого желудочка в пределах нормы, глобальная сократительная функция левого желудочка не снижена (ФИ=55%), нарушений локальной сократимости нет. Полость правого предсердия расширена, полость правого желудочка также расширена (3,0 см), свободная стенка правого желудочка утолщена (0,8 см), отмечается её гиперкинез, диастолической функции правого желудочка(E/A=0,53), клапанный аппарат без особенностей, клапан легочной артерии не визуализируется, жидкости в полости перикарда нет.

Пульсоксиметрия

SpO2 = 89%

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • микробиологическое исследование мокроты
  • цитологический анализ мокроты
  • клинический анализ крови

Обоснование

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.520) https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.520) https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты. При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519) https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • функция внешнего дыхания
  • рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018 Диагноз ХОБЛ всегда необходимо подтверждать результатами исследования ФВД. Спирометрия должна проводиться всем пациентам, имеющим в анамнезе: а) курение или контакт с поллютантами окружающей среды либо профессиональными вред- ностями; б) респираторные болезни у родственников; в) наличие длительного кашля, продукции мокроты и/или одышки. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.518 https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018 . Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.518 https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

План обследования

Выберите дополнительные методы обследования, необходимые для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пульсоксиметрия
  • трансторакальная эхокардиография
  • электрокардиография

Обоснование

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом. Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018 https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.520 https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519 https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

Диагноз

У пациентки с приведенной клинической картиной дифференциальный диагноз должен проводиться между

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

Обоснование

На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018 https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

Диагноз

Основной диагноз можно сформулировать как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными симптомами, в фазе обострения

Обоснование

Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: * степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; * выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2); * частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2); * фенотипа ХОБЛ (если это возможно); * осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.); * сопутствующих заболеваний. Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018 https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

Диагноз

Как осложнения основного заболевания у пациентки развились

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дыхательная недостаточность и правожелудочковая сердечная недостаточность

Обоснование

Наличие дыхательной недостаточности можно предположить в ходе сбора жалоб и анамнеза (прогрессирование одышки), проведения обследования (выраженный диффузный цианоз, ЧДД до 26 в мин) и подтвердить при исследовании сатурации крови кислородом, измеренной методом пульсоксиметрии (SpО2 = 89%). Развитие правожелудочковой сердечной недостаточности можно предположить в ходе сбора жалоб и анамнеза (возникновение отеков на ногах), осмотре (отеки голеней и стоп, гепатомегалия) и подтвердить при инструментальном обследовании (по данным ЭКГ – поворот электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия, правого желудочка с перегрузкой; по данным эхокардиографии – расширение правых камер сердца, утолщение и гиперкинез свободной стенки правого желудочка, снижение диастолической функции правого желудочка). https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

Диагноз

Причиной выявленных изменений в общем анализе крови служит развитие

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • вторичного эритроцитоза

Обоснование

В условиях длительно существующей гипоксемии на фоне ХОБЛ у пациентки развился вторичный эритроцитоз, проявляемый увеличением числа эритроцитов, наряду с ростом уровня гемоглобина и полицитемии https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#2_диагностика[(1)]

Лечение

Для лечения обострения заболевания необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер

Обоснование

Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ Федеральные рекомендации, 2018 https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#3_лечение[(1)]

Лечение

Наряду с бронхолитическими средствами пациенту необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • муколитический (N-ацетилцистеин) и антибактериальный препарат (амоксициллин / клавуланат)

Обоснование

Выбор препаратов соответствует принципам медикаментозной терапии обострения больных ХОБЛ (GOLD, 2017; Федеральные рекомендации, 2018) https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#3_лечение[(1)]

Лечение

После проведенного лечения у пациентки купировано обострение заболевания. Для дальнейшего лечения стабильного течения заболевания необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • β2-адреномиметик длительного действия и М-холинолитик длительного действия

Обоснование

Выбор препарата соответствует принципам медикаментозной терапии обострения больных ХОБЛ (GOLD, 2017; Федеральные рекомендации, 2018): комбинация β2-адреномиметика длительного действия + М-холинолитика длительного действия предпочтительна для лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#3_лечение[(1)]

Лечение

В качестве лечения осложнений основного заболевания необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • длительную кислородотерапию, мочегонные препараты

Обоснование

Больным ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью рекомендуется проведение длительной кислородотерапии. При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений SaO2 > 90%. (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018). Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных хронической сердечной недостаточностью. (Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#3_лечение[(1)]

Вариатив

Необходимо предусмотреть вакцинацию против

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гриппа

Обоснование

Проведение вакцинации против гриппа уменьшает риск тяжелых обострений и смерти от ХОБЛ (GOLD, 2017; Федеральные рекомендации). https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/[Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#3_лечение[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными симптомами, в фазе обострения

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации