Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А., 80 лет, госпитализирован в плановом порядке в ГКБ 13 г. Москвы для обследования и лечения.
Жалобы
Жалобы при поступлении: одышка при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки голеней и стоп, выраженные головокружения, нарастающую слабость.
Анамнез заболевания
ИБС: стенокардия 2-3 ФК на протяжении 12 лет; 8 лет назад перенес острый инфаркт миокарда; около 5.5 лет назад диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Настоящее ухудшение в течение последних трех недель, когда появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства, по направлению участкового терапевта госпитализирован.
Анамнез жизни
* Нарушение толерантности к глюкозе; распространенная дорсопатия позвоночника; цвб: дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., смешанного генеза; катаракта левого глаза, глаукома правого глаза ?
* Не курит; по праздникам выпивает рюмку водки.
* Профессиональных вредностей не имел.
* Аллергическая реакция в виде крапивницы на витамины группы В.
* Отец умер от инфаркта миокарда, мать от инсульта.
Объективный статус
Объективно: состояние тяжелое. Рост 175 см. Вес 89 кг. Температура тела 36.4°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 22 в мин. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, там же выслушиваются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево. ЧСС 80 в мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм неправильный, патологические шумы не выслушиваются. АД 130/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень {plus} 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. При перкуссии живота: притупление в отлогих местах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечает снижение диуреза. Стул в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции наблюдается увеличение тени правого желудочка, ушка левого предсердия и левого желудочка, усиление лёгочного рисунка в базальных отделах с его размытостью. В правом плевральном синусе до нижнего края 6-го ребра определяется уровень жидкости.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Расширение полости левого предсердия. Дилатация левого желудочка. Глобальная сократительная функция снижена. ФВ 47%. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Суточное мониторирование АД
Показатель
Результат
Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.
122
<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.
110
<120
Ночное снижение САД, %
12
10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.
70
<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.
60
<70
Ночное снижение ДАД, %
11
10–22
Результаты лабораторного метода обследования
Определение в крови уровня NT-proBNP
903 пг/мл (норма <125 пг/мл)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
рентгенография органов грудной клетки
регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях
трансторакальное эхокардиографическое исследование
Обоснование из источника
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_somjm3[(1)]
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_27q4kk[(1)]
Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_k51qq5[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
_NT-proBNP_
Обоснование из источника
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_uojt24[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
фибрилляция предсердий
Обоснование из источника
ЭКГ признаки фибрилляции предсердий: Отсутствие во всех ЭКГ— отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R).
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_dr7st#paragraph_dr7st[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
проявлением ишемической болезни сердца
Обоснование из источника
Нарушения ритма и проводимости сердца являются одним из наиболее распространенных клинических синдромов, которые выявляются при ИБС.
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_1lcgj#paragraph_1lcgj[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
хроническая сердечная недостаточность
Обоснование из источника
Больной на протяжении многих лет страдает ИБС, перенес инфаркт миокарда, имеются клинические признаки застоя по большому и малому кругам кровообращения. По результатам ЭХОКГ у пациента выявлена дилатация полостей сердца, снижение ФВ. Также у пациента значимо повышен предшественник мозгового натрийуретического пептида.
Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
1. характерные жалобы
2. подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
3. доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
4. определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#paragraph_n3f5gr[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
промежуточной; II Б; IV
Обоснование из источника
У больного имеются нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения и симптомы в покое (при осмотре).
ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСНпФВ) – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40-49% (Европейские рекомендации 2016 года).
IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#paragraph_k92e7q[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_l535f6[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_3qj57h[(3)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
показана
Обоснование из источника
Решение вопроса о назначении терапии оральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется всем пациентам с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП, имеющим по шкале CНA2DS2-VASc 2 и более баллов для мужчин и 3 и более баллов для женщин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_42hrk6[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
обязательна
Обоснование из источника
Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии для профилактики ССО.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/index.html#list_item_rdshrt[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
обязательна
Обоснование из источника
У пациентов с симптоматичной ХСНпФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема бета-адреноблокаторов, разрешенных при ХСНнФВ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистов, с целью снижения риска сердечно сосудистой смерти и госпитализации из-за ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_kum7i9[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
показана
Обоснование из источника
Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов СН и повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_jvp2vh[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
показана
Обоснование из источника
У пациентов с симптоматичной ХСНпФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема бета-адреноблокаторов, разрешенных при ХСНнФВ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистов, с целью снижения риска сердечно сосудистой смерти и госпитализации из-за ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#list_item_kum7i9[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
метопролола пролонгированного действия
Обоснование из источника
Рекомендованные при ХСН бета-адреноблокаторы:
Метопролол, таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#tab5[(1)]
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
