Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка В., 32 лет, переведена в диагностическое отделение туберкулезной больницы из инфекционной больницы после консультации фтизиатра.
Жалобы
На повышение температуры тела до фебрильных цифр с ознобом, выраженную слабость, одышку в покое, отсутствие аппетита, значительное похудание, на боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме.
Анамнез заболевания
Заболела остро, когда внезапно повысилась температура до 40°С с ознобом. Лечилась самостоятельно, при повышении температуры пила жаропонижающие препараты. В течение 3-4 дней состояние ухудшилось: стала нарастать слабость вплоть до адинамии, одышка стала выраженной в покое, исчез аппетит, появилась значительная потливость. Мать вызвала вызвана скорая помощь, доставлена в приемный покой инфекционной больницы, госпитализирована, где находилась в течение 3 недель. Лечение проводилось по поводу двусторонней пневмонии неуточненной этиологии (пневмоцистной?). Первоначально отмечалось усилении легочного рисунка с двух сторон. В динамике: появилась диссеминация в легочной ткани, состояние продолжало быть тяжелым, сохранялась выраженная одышка. +
В мокроте методом микроскопии с окраской по Циля-Нильсена на КУМ не обнаружены. +
Вызван на консультацию фтизиатр. Рекомендован перевод в диагностическое отделение туберкулезной больницы.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту. В данный момент не работает.
* Образование незаконченное среднее.
* Живет с матерью в однокомнатной квартире.
* Работала дворником.
* Была в ИТУ 2 года, 11 лет назад. Гепатит неуточненной этиологии.
* 12 лет назад перенесла менингит. ВИЧ-инфекция 11 лет, АРВТ не получала.
* Курит, употребляет алкоголь, принимала наркотики (с ее слов).
Объективный статус
Состояние тяжелое. Преимущественно находится в постели. Выраженная одышка в покое – ЧДД 29 в 1 мин. Кожные покровы бледные, слизистые бледно-розовые. Губы цианотичны. Акроцианоз. Кожа влажная. Подкожно-жировой слой выражен неудовлетворительно. Отмечается пастозность голеней. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Cor-тоны сердца звучные, ЧСС 117 м мин, ритмичные. АД 120/75 мм рт. ст.
При осмотре живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации в правом и левом подреберьях, печень увеличена, плотная, край печени выступает на 6 см из-под края реберной дуги, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Область почек визуально не изменена, синдром Пастернацкого положительный справа. Перистальтика живая. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ {plus}{plus}{plus}
Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость крифампицину
Посев мокроты на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Иммуноферментный анализ для определения титра антител к хламидиям и микоплазмам
По всем легочным полям определяются милиарные очаговые тени одинаковой средней интенсивности, не сливающиеся между собой. Структура корней легких плохо дифференцируется. Синусы свободны.
Мультиспиральная компьютерная томография
Мультиспиральная компьютерная томография
Срезами 5 мм с последующей реконструкцией по 1,25 мм без контрастного усиления. Форма грудной клетки не изменена. Объем легких сохранен. Легочные поля симметричны. Двусторонне, в обоих легких, симметрично в субкортикальных отделах и толще легочной ткани определяются множественные мономорфные очаги с относительно четкими контурам 1-2 мм. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перегородок. Корни легких структурны, лимфоузлы при нативном исследовании не увеличены. Трахея и крупные бронхи не изменены, проходимость их не нарушена, стенки уплотнены. Сосудистые структуры средостения дифференцируются. Плевральные полости свободны. Мягкие ткани, костные структуры грудной клетки не изменены.
МСКТ органов брюшной полости
Печень увеличена, архитектоника изменена.
Желчный пузырь с неоднородным содержимым высокой плотности.
Положение, форма и размеры селезенки не изменены, структура гомогенная, обычной плотности.
Поджелудочная железа увеличена, дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка без инфильтративных изменений.
Надпочечники обычно расположены, правильной формы, размеры, структура и плотность не изменены.
Почки обычно расположены, бобовидной формы, не увеличены, ЧЛС не деформирована, плотность и толщина паренхимы обычные. Аорта и нижняя полая вены не расширены. Определяется большое количество увеличенных лимфоузлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также в малом тазу от 1 до 3 см в диаметре.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
посев мокроты на МБТ
Обоснование
Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Проводить повторный тест определения лекарственной чувствительности целесообразно по окончании интенсивной фазы химиотерапии при сохранении бактериовыделения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]
Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]
Пациентам с подозрением на абдоминальный туберкулез показано: спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_qucsu2[(1)]
Необходимость выполнения МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным усилением (при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения
Затевахин, И. И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466315/?anchor=paragraph_nlo36v#paragraph_nlo36v[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ({plus}). ЛУ R. туберкулезный мезаденит
Обоснование
Диагноз постановлен на основании:
* клинических проявлений - кашель повышение температуры тела до фебрильных цифр с ознобом, выраженную слабость, одышку в покое, отсутствие аппетита, значительное похудание, на боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме.
* Была в ИТУ 2 года, 11 лет назад. Гепатит неуточненной этиологии.
* 12 лет назад перенесла менингит. ВИЧ-инфекция 11 лет, АРВТ не получала.
* Курит, употребляет алкоголь, принимала наркотики (с ее слов).
* Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии - в мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ +++.
* Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ - в мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
* По данным КТ – исследования органов грудной полости – Двустороннее распространение в обоих легких, симметрично в субкортикальных отделах и толще легочной ткани множественных мономорфных очагов с относительно четкими контурам 1-2 мм. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перегородок.
Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_1k1on6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
незамедлительно
Обоснование
Химиотерапия туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. Эмпирическое назначение противотуберкулёзных препаратов при подозрении на туберкулёз у больных ВИЧ-инфекции оправдано в случае тяжелого состояния пациента.
Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_0d08oe#paragraph_0d08oe[(1)]
Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулёза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулёзом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_odklrk#paragraph_odklrk[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфекционистом
Обоснование
Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает антиретровирусную терапию и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в профилактике, диагностике и лечении других вторичных и оппортунистических заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_33jq91[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов
Обоснование
При выборе терапии туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать:
* степень иммуносупрессии у больного;
* взаимодействие медикаментов, которые принимает больной (как антиретровирусных, так и противотуберкулёзных препаратов).
Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=list_item_54le37#list_item_54le37[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МЛУ
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
9
Обоснование
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7mugvt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пре-ШЛУ
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ пациентам с пре-ШЛУ ТБ или МЛУ/РР и неизвестной ЛЧ к фторхинолонам пациентам с клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3akian[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
минимум 5 эффективных препаратов: бедаквилин, линезолид, циклосерин, деламанид, пиразинамид
Обоснование
Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_0i36k7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_c0raqn[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1
Обоснование
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_kd0f8r[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ(+). ЛУ R. туберкулезный мезаденит
Дополнительная информация
У пациентки в анамнезе указание на ВИЧ-инфекцию, выявленную более 11 лет назад. Состояние пациентки тяжелое, прогрессивно нарастают интоксикационная симптоматика, дыхательная недостаточность на фоне появления тотальной милиарной диссеминации в легочной ткани. В мокроте методом люминесцентной микроскопии в первом анализе выявлены КУМ{plus}{plus}{plus}, методом ПЦР верифицировано наличие ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
