Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому обратился пациент 60 лет.
Жалобы
* на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке (до 100 м или после нескольких минут ходьбы по ровной местности)
* на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты
* на плохую переносимость физических нагрузок низкой интенсивности
Анамнез заболевания
Около 15 лет назад пациент впервые стал отмечать одышку при значительных физических нагрузках, которая со временем нарастала, стал ходить по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, толерантность к физическим нагрузкам снижалась, присоединился малопродуктивный кашель. Лечение не получал. В течение последней недели отметил увеличение выраженности одышки.
Анамнез жизни
- пациент курит в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день
- в течение 30 лет работал электриком и газосварщиком
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6°С. ИМТ – 22 кг/м2. Диффузный тёплый цианоз. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание ослаблено над всей поверхностью лёгких, выслушиваются сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД 22 в мин. Пульс 88 в мин. АД 120 и 80 мм рт.ст. SpO2 93%.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Нормы*
a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 5,6 a| м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 170 a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| 42 a| м. 39-49
ж. 35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,91 a| 0,8-1,0
a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| 90 a| 80-100
a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 33 a| 26-34
a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 36,0 a| 32,0-37.0
a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 6 a| 2-12
a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 305 a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 5,4 a| 4-9
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 2 a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 62 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 4 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 31 a| 19-37
a| Моноциты, % a| 1 a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| 5 a| м. 2-10
ж. 2-15
|====
Цитологический анализ мокроты
| Показатель | Результат | Референсный интервал |
|---|
| Характер | Слизистый | Слизистый |
| Цвет | Белесоватый | Белесоватый |
| Консистенция | Вязкая | Вязкая |
| Реакция (рН) | Нейтральная | Нейтральная или щелочная |
| Альвеолярные клетки | 20 | 4-18 |
| Эластичные волокна | 0 | 0-5 |
| Нейтрофилы | 10-20 | 0-25 |
| Эозинофилы | 2 | 0-20 |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | - | - |
| Спирали Куршмана | 1 | - |
| Микобактерии туберкулеза | - | - |
| Атипичные клетки | - | - |
Бактериологический анализ мазка из зева
Роста микрофлоры не выявлено
Иммунологический анализ крови на общий иммуноглобулин Е
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| общий иммуноглобулин Е, МЕ/мл | 11 | 0-100 |
Результаты обследования
Спирометрия (функция внешнего дыхания) с бронходилатационным тестом
| Показатель | Исходно | После ингаляции атровента |
|---|
| ФЖЕЛ, л (%) | 3,4 (70%) | 3,79 (78%) |
| ОФВ1, л (%) | 2,0 (55%) | 2,46 (67%) |
| МОС 25, % | 12 | 13 |
| МОС 50, % | 11 | 13 |
| МОС 75, % | 12 | 14 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 58 | 64 |
Рентгенография органов грудной клетки
Свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности, оба купола диафрагмы уплощены, опущены, синусы свободны
