Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 32 лет обратилась к врачу-радиотерапевту.
Жалобы
На примесь крови к калу, тенезмы, дискомфорт в прямой кишке, боли в промежности.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3-4 месяцев, когда появились и стали нарастать вышеперечисленные жалобы. Обследована по месту жительства, где и установлен настоящий диагноз.
При обследовании:
Видеоколоноскопия Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки и далее в терминальный отдел подвздошной кишки. Осмотрены до 10 см подвздошной кишки, просвет не деформирован, слизистая розового цвета, бархатистая. Баугиниева заслонка полулунной формы, устье ее сомкнуто, ориентировано в купол слепой кишки, функционирует (при аспирации воздуха "парусит"). Устье червеобразного отростка четко визуализируется, не изменено. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, в просвете мутное жидкое содержимое в незначительном количестве - полностью аспирировано. Складки выражены, полулунной и треугольной формы, хорошо расправляются при инсуффляции, тонус кишки сохранен, перистальтика активная. Слизистая купола, восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной, сигмовидной и прямой кишки на всем протяжении розового цвета, блестящая, сосудистый рисунок прослеживается во всех отделах. Сигмовидная кишка удлинена, создает дополнительные изгибы, плохо сборивается. В анальном канале по передней полуокружности определяется экзофитная опухоль суживающая просвет кишки на ½ (эндоскоп проведен), слизистая ярко гиперемирована,. отечная, контактно кровоточит
*Заключение:* Опухоль анального канала. Эндоскопические признаки долихосигмы.
Гист. - умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак G2
КТ органов грудной клетки На серии аксиальных томограмм органов грудной клетки очаговых и и Инфильтративных изменений легких не выявлено. Пневматизация и васкуляризация долей и сегментов равномерная. Легочной интерстиций не изменен. Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, стенки не изменены, просветы свободны. Трахея воздушна. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Выпота в серозных полостях нет, листки плевры тонкие, ровны Форма и размеры сердца соответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонки Магистральные сосуды обычного калибра.
Видеоэзофагогастродуоденоскопия Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета, визуально не изменена на всем протяжении. Граница плоского и железистого эпителия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы -41 см. Розетка кардии на 42 см эластичная, смыкается полностью. В желудке небольшое количество прозрачной слизи, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуффляции воздуха расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица 12п.к. правильной формы, слизистая оболочка ее бледно-розовая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка так же розовая, Фатеров сосочек визуально не изменен.
*Заключение:* Недостаточность кардии. Эндоскопическая картина поверхностного гастрита.
Поступила для проведения химиолучевой терапии.
ДИАГНОЗ С21 Рак анального кпанала IIIА ст сТ2N1M0 G2
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: Хронический поверхностный гастрит в фазе ремиссии. Недостаточность кардии (К29);
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* онкологический анамнез отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 162 см. Температура тела 36,6°С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы, слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Видимой костно-суставной патологии не выявлено. Движения в суставах в полном объеме. Пульс ритмичный. 74 в 1 мин., симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Носовое дыхание не нарушено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца не изменены, шумов нет. АД 115/79 мм рт. ст. ЧДД - 16 в минуту. Живот при глубокой пальпации мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции 12 ребра с обеих сторон безболезненное. Физиологические отправления в норма. Патологии со стороны чмн не выявлено. Критична к себе и окружающим. Ориентирована в пространстве и времени.
Местный статус: оволосенение по женскому типу. Область промежности не изменена. Влагалище емкое, рожавшей женщины. Слизистая оболочка бледно-розовая, гладкая, смещаемая. Шейка матки конусовидной формы, бледно-розовая, тракция сохранена, безболезненна. Анус сомкнут. Перианальная область не изменена. При пальцевом исследовании тонус и волевые усилия сохранены. Слизистая смещаемая, складчатая. В анальном канале пальпируется крупнобугристая опухоль, занимающая переднюю полуокружность 3 см в наибольшем измерении . Ретровагинальная перегородка не изменена. Просвет сужен, пропускает с один палец. На перчатке кровь. Осмотр умеренно болезненный. В паховой области справа пальпируется увеличенный лимфатический узел до 2 см, безболезненный, подвижный относительно окружающих тканей
Результаты инструментальных методов обследования
МРТ органов малого таза
При исследовании определяется экзофитная опухоль по передней полуокружности анального канала поперечными размерами 30x21мм, вертикальным - 26мм, без распространения на нижнеампулярный отдел прямой кишки, без вовлечения внутренних и наружных сфинктеров с обеих сторон, без признаков распространения в межсфинктерное пространство. Пуборектальная петля убедительно не вовлечена. Лимфоузлы малого таза в зоне сканирования не увеличены. В правой паховой области визуализируется измененный лимфатический узел до 1,5 см
*Заключение*: MPT-картина опухоли анального канала прямой кишки.
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, паховых зон, малого таза
В брюшной полости и полости малого таза свободной жидкости нет.
В анальном канале по передней полуокружности определяется экзофитная опухоль на протяжении 31мм, с большим поражением передней и левой стенок без выхода в перианальную область. Опухоль не вовлекает оба леватора. По отношению к задней стенки влагалища при надавливании датчиком - смещается. В полости таза - патологических ЛУ н выявлено. Печень с ровным контуром. Очаговых образований не выявлено. Протоки и сосуды не расширены. В паховой области справа определяется суспициозный лимфатический узел, слева – без патологии единичные гиперплазированные лимфатические узлы размерами до 9x3мм.
*Заключение:* эхографическая, картина опухоли анального канала,
ЭхоКГ
Полости сердца, аорта не расширены. Клапанный аппарат не изменен, регургитации не выявлено. Сократительная функция миокарда левого желудочка (ФИ) сохранена.
