+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 105

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 30 лет обратилась на прием в женскую консультацию с кровянистыми выделениями из половых путей в течение 7 дней.

Жалобы

На обильные, длительные и болезненные менструации, отсутствие беременности в течение 3 лет.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение года, когда стали беспокоить болезненные и длительные (до 10 дней) менструации, что и стало поводом для обращения к гинекологу.

Анамнез жизни

* Соматический анамнез: хронические заболевания отрицает, на «Д» учёте не состоит. Операций, травм не было; * наследственный анамнез: отягощен - у матери была диагностирована миома матки; * менархе с 12 лет, установились сразу по 4 - 5 дней через 28 дней, умеренные, регулярные, безболезненные. Около года назад стала отмечать схваткообразные боли внизу живота и длительные до 10 дней менструации, за медицинской помощью не обращалась; * половая жизнь с 19 лет, один половой партнёр, методы контрацепции не использует. Беременностей - 1, 10 лет назад, закончилась родами, без особенностей. Планирует беременность в течение последних 3 лет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожный покров и слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 89 ударов в минуту, АД – 140 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Стул, диурез без особенностей. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка матки чистая, тело матки увеличено до 6–7 недель беременности, плотное, безболезненное, придатки с обеих сторон не изменены; своды свободны; выделения бели.

Результаты обследования

УЗИ

7 день менструального цикла. Матка размерами 67х56х54 мм, по задней стенке располагается субмукозный узел до 4 см в диаметре, деформирующий полость матки. М-ЭХО 11 мм. Правый яичник 2*3см, 5-7 фолликулов до 3-4 мм. Левый яичник 1,5-2 см, 5-8 фолликулов.

Эхогистерография

Миоматозный узел располагается по задней стенке в средней трети полости матки, 70% миоматозного узла располагается в мышечном слое

Результаты обследования

Гистероскопия

В полости матки по задней стенке визуализируется миоматозный узел до 4 см в диаметре на 1/3 выступающий в полость матки

Вопросы по задаче

План обследования

К *первоочередному* методу обследования для постановки диагноза относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • УЗИ

Обоснование

УЗИ органов малого таза (с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков) является методом первичного скрининга при миоме матки, динамического наблюдения за развитием заболевания, оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Метод предоставляет возможность топической диагностики миоматозных узлов, их структуры, гемодинамики и, соответственно, выраженности пролиферативных процессов, дифференциальной диагностики (аденомиоз, саркома и др.), выявления вторичных изменений в узлах в результате нарушения кровообращения (некроз, отек, гиалиноз). Современные 3/4-D-технологиии позволяют получить дополнительную информацию о локализации узлов миомы, что особенно важно при их центрипетальном росте и субмукозном расположении. Цветовое допплеровское картирование используют для оценки структуры миоматозного узла. В ряде случаев возможно применение эхогистерографии и гистеросальпингографии. Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 2, подраздел 2.2, стр. 12 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#list_item_se7qt9[(1)]

План обследования

Для получения *дополнительной информации* о локализации миоматозного узла пациентке необходимо рекомендовать проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гистероскопии

Обоснование

Рекомендовано проведение гистероскопии пациенткам при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизитую локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии; а также для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия). Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 2, подраздел 2.2, стр. 12 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#list_item_v57vd6[(1)]

Диагноз

*Клиническим диагнозом* у данной пациентки является +________________________+ и вторичное бесплодие

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Субмукозная миома матки

Обоснование

Течение миомы матки может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: аномальные маточные кровотечения, боли внизу живота различного характера и интенсивности, болезненные и обильные менструации, бесплодие при отсутствии других причин, невынашивание беременности, нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры), диспареуния и др. Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 2, подраздел 2.1, стр. 11 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#paragraph_qroo4e[(1)]

Диагноз

Характерным клиническим признаком заболевания у данной женщины являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ОМК

Обоснование

Течение миомы матки может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: аномальные маточные кровотечения, боли внизу живота различного характера и интенсивности, болезненные и обильные менструации, бесплодие при отсутствии других причин, невынашивание беременности, нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры), диспареуния и др. Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 2, подраздел 2.1, стр. 11 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#paragraph_qroo4e[(1)]

Лечение

Данной пациентке с диагнозом вторичное бесплодие, миома матки с субмукозным расположением узла показано +_______________+ лечение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хирургическое

Обоснование

Показаниями для оперативного вмешательства являются: + 1) АМК, приводящие к анемии; + 2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; + 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); + 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности); + 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); + 6) рост опухоли в постменопаузе; + 7) подслизистое расположение узла миомы; + 8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; + 9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин); + 10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз). Необходимо письменное информированное согласие пациентки на планируемый объем оперативного лечения. Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 3, подраздел 3.2, стр. 17 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#paragraph_5nr4bn[(1)]

Лечение

Показанием к оперативному лечению миомы матки у данной пациентки является +______________________+ и вторичное бесплодие

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • субмукозная локализация узла

Обоснование

Показаниями для оперативного вмешательства являются: + 1) АМК, приводящие к анемии; + 2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; + 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); + 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности); + 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); + 6) рост опухоли в постменопаузе; + 7) подслизистое расположение узла миомы; + 8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; + 9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин); + 10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз). Необходимо письменное информированное согласие пациентки на планируемый объем оперативного лечения. Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 3, подраздел 3.2, стр. 18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#paragraph_5nr4bn[(1)]

Лечение

В качестве метода лечения женщине необходимо предложить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гистерорезектоскопию

Обоснование

Рекомендуется гистероскопическое удаление подслизистых миоматозных узлов, не превышающих 4-5 см в диаметре, у пациенток с миомой матки. Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 3, подраздел 3.2, стр. 19 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#list_item_7mf3dl[(1)]

Лечение

Хирургическое лечение в плановом порядке женщине необходимо рекомендовать на +________+ день менструального цикла

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 5-14

Обоснование

Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 3, подраздел 3.2, стр. 17 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#paragraph_a8957e[(1)]

Лечение

При технической невозможности полного удаления узла необходимо назначить женщине терапию +__________+ с целью предоперационной подготовки

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • аГнРГ

Обоснование

Рекомендовано использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) у пациенток с миомой матки и анемией в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения интраоперационной кровопотери. Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 3, подраздел 3.2, стр. 19 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#list_item_jqf8pg[(1)]

Лечение

При назначении транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери во время менструаций, оптимальной суточной дозировкой является +_____+ г

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3,9-4,0

Обоснование

Оптимальная суточная доза транексамовой кислоты составляет 3,9 – 4,0г, длительность приема до 5 дней. Частота побочных эффектов при приеме препарата минимальна, и они в основном проявляются легкой тошнотой, головной болью, заложенностью носа и болью в спине. Транексамовая кислота способствует снижению менструальной кровопотери на 40%. Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 3, подраздел 3.2, стр. 44 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#paragraph_nmfe84[(1)]

Вариатив

В качестве *альтернативы* хирургическому лечению и при изменении репродуктивных планов женщине можно предложить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эмболизацию маточных артерий

Обоснование

Рекомендуется выполнять эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременность. Клинические рекомендации: «Миома матки» 2020 г., раздел 3, подраздел 3.2, стр. 21 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миома матки, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kp257_2020/#list_item_rk15d9[(1)]

Вариатив

Данной пациентке (при условии проходимости маточных труб, сохраненной овуляции, нормальном овариальном резерве и отсутствии мужского фактора бесплодия) должны быть рекомендованы ВРТ через +_________+ месяцев, в случае отсутствия беременности после проведения хирургического лечения и периода реабилитации (в течение 1 года)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 12

Обоснование

Женское бесплодие диагностируется при жалобе пациентки на неспособность к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при этом у пациентки в возрасте ≥35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобе на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Клинические рекомендации: «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» 2021 г., раздел 6, подраздел 6.1, стр. 17 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP641/[Клинические рекомендации Минздрава России. Женское бесплодие, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP641/#paragraph_lfm4s6[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Субмукозная миома матки и вторичное бесплодие

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации