Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина П. 38 лет доставлен в стационар в связи с переломом верхней трети предплечья. Диагноз: перелом верхней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (Переломовывих Монтеджи). S52.0.
Планируется оперативное лечение: вправление вывиха головки лучевой кости, чрезкожный остеосинтез локтевой кости.
Жалобы
на боль в правой верхней конечности, усиливающаяся при движении.
Анамнез заболевания
Травма в быту. Катался на роликах, упал на кант бордюра с высоты собственного роста. Сознания не терял.
Анамнез жизни
* Хронических заболеваний нет.
* Курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергических реакций не отмечает.
Объективный статус
* Положение вынужденное, правая верхняя конечность деформирована, укорочена, в лангете. Нормостенический тип телосложения. Вес = 85 кг, рост 174 см.
* В сознании, контактен. Очаговой неврологической симптоматики нет. Кожные покровы бледные, прохладные. Дыхание везикулярное, 16/мин, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. АД = 134/74 мм рт.ст. ЧСС = 98 уд/мин. Живот мягкий не вздут, перинеальных симптомов нет. Мочеиспускание не нарушено.
* ЭКГ: синусовая тахикардия, ритм правильный, нормальное положение ЭОС.
* Общий клинический анализ крови
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
Лейкоциты
10.50
х 10^9^ кл/л
4-9
Гемоглобин
132
г/л
120-140
Гематокрит
41.0
%
39-49
Эритроциты
4.62
х 10^12^ кл/л
4,3-5,5
Тромбоциты
311
х 10^9^ кл/л
150-400
{nbsp}
* Биохимический анализ крови
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
Билирубин общий
5.3
мкмоль/л
3,4–17,1
Билирубин прямой
1.3
мкмоль/л
до 3,4
Непрямой билирубин
4
мкмоль/л
до 13,7
Мочевина
6.5
млмоль/л
2,5—8,3
Креатинин
95
мкмоль/л
44-106
АЛТ
24.2
Ед/л
7—41
ACT
26
Ед/л
10—38
Щелочная фосфатаза
72
Ед/л
32-100
Альфа-Амилаза
68
Ед/л
25-125
Белок общий
79.9
г/л
65—85
{nbsp}
* Рентгенография предплечья справа:
политов3.JPG
Вопросы по задаче
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ропивакаина 0,5% раствор до 150 мг
Обоснование
Для выполнения проводниковой блокады нервных сплетений можно использовать 0,5 % раствор ропивакаина в максимальной разовой дозе до 150 мг/человек
Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970472750/?anchor=table20-3#table20-3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
системной токсичности местных анестетиков
Обоснование
Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием, или же их сочетанием. Классическое описание клиники системной токсичности включает легкую степень, которая проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации. При средней степени тяжести отмечается нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание, при тяжелой степени токсичности — рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, гипотензия, брадикардия, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть (табл. 1). Степень проявления системной токсичности напрямую зависит от концентрации анестетика в плазме крови: так, при содержании лидокаина на уровне 3–6 мкг/мл возникают субъективные жалобы пациента, при 8–12 мкг/мл — судороги и утрата сознания, при 20 мкг/мл — останавливается дыхание, 26 мкг/мл — остановка сердца (табл.2). Анализ 93 случаев системной токсичности показал, что в 60% клиническая картина соответствует классической, в 30,3% случаев системная токсичность проявлялась только признаками нейротоксичности, а у 9,7% пациентов только кардиотоксичности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#paragraph_72vd7f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мидазолам
Обоснование
Эффекты бензодиазепинов используют в ОРИТ для предупреждения и купирования судорожных и делириозных состояний, подавления возбуждения и тревоги при сохраненном сознании или достижения глубокой седации и обеспечения синхронизации дыхания пациента с работой респиратора.
Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970472750/?anchor=paragraph_fjja6r#paragraph_fjja6r[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
поддерживать гемодинамику низкими дозами адреналина в/в, болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции
Обоснование
Поддержку гемодинамики нужно проводить низкими дозами адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции.
Электроимпульсную терапию проводят при фибрилляции.
Следует избегать использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или лидокаина.
Уровень убедительности доказательства – А.
Качество доказательств и сила рекомендации – IIa.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
непрямого массажа сердца
Обоснование
При остановке кровообращения
Начните СЛР в соответствии со стандартными протоколами. Проводите терапию нарушений ритма с использованием стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может быть рефрактерной к терапии. Введите внутривенно жировую эмульсию по протоколу «липидного спасения». Продолжайте СЛР во время введения эмульсии.
Помните: при остановке кровообращения вследствие токсичности местных анестетиков восстановление сердечной деятельности может занять более одного часа!
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_ggoi82#list_item_ggoi82[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
20% жировой эмульсии (интралипид, липофундин)
Обоснование
Применение жировой эмульсии в ходе проведения сердечно-легочной реанимации при остановке кровообращения, вызванной системной токсичностью местными анестетиками (1 B).
Для интенсивной терапии используют 20% раствор жировой эмульсии. Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
Уровень убедительности доказательства – А.
Качество доказательств и сила рекомендации – IIa.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в/в болюса 1,5 мл/кг, далее непрерывная инфузия 0,25 мл/кг/мин
Обоснование
Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#table_b4218l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в/в болюсно 1,5 мл/кг дважды с интервалом 5 минут, увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин
Обоснование
Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»).
Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#table_b4218l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
через 10 минут после полной стабилизации гемодинамики или при достижении максимальной суточной дозы 10 мл/кг
Обоснование
Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#table_b4218l[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бупивакаин
Обоснование
Бупивакаин токсичен для сердечно-сосудистой системы, поэтому при его использовании следует неоднократно выполнять аспирационные пробы. Предельно допустимая доза для взрослых 2 мг/кг.
Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970472750/?anchor=paragraph_59ba30#paragraph_59ba30[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оказания помощи детям
Обоснование
Реанимационные мероприятия в педиатрии.
Базовую реанимацию необходимо начинать с пяти искусственных вдохов
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450185/?anchor=pic16-18#pic16-18[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проводить ИВЛ в параметрах гипервентиляции (поддержание PаCO2 на уровне 20-30 мм рт. ст.), целевой уровень SaO2>92%
Обоснование
Алгоритм лечения пациентов в постреанимационном периоде.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 45
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
