Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б., 58 лет, обратился к врачу поликлиники.
Жалобы
Жалобы на сильные боли в верхней половине живота на протяжении 2 недель, возникающие преимущественно в ночное время суток, уменьшающиеся после приема пищи; тошноту.
Анамнез заболевания
Из истории болезни известно, что впервые вышеописанные боли в эпигастрии появились 16 лет тому назад и в дальнейшем появлялись практически ежегодно. Восемь лет тому назад во время очередного приступа обратился в поликлинику по месту жительства, где при ЭГДС была выявлена язва желудка, назначена противоязвенная терапия, однако, из-за сохранения болей и отсутствия положительной динамики по данным контрольной ЭГДС через 2 недели был госпитализирован в стационар, где лечился еще 1,5 месяца и позже был выписан на амбулаторное долечивание с язвенным дефектом небольших размеров. В дальнейшем при обострении неоднократно госпитализировался, течение болезни отличалось торпидностью.
Анамнез жизни
Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: детские инфекции.
Объективный статус
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. положение активное. Температура тела 36,7ºС. Кожные покровы смуглые, чистые, эластичные. Тургор кожи удовлетворительный. Периферические л/у не увеличены, отёков нет. Телосложение правильное. ИМТ – 23,7 кг/м2. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные 72 уд/мин АД=120/70 мм рт. ст. Язык розовый чистый, умеренно влажный, сосочковый слой языка выражен. Живот овальной формы, симметричный, принимает активное участие в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота в области белой линии живота нет. При глубокой скользящей методической пальпации пальпируются сигмовидная, слепая, поперечно- ободочная, восходящий, нисходящий отделы толстого кишечника в виде цилиндра диаметром до 2 см эластичной консистенции, безболезненны.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
a| Лейкоциты a| 8,98х10^9^/л a| 4,00-10,00
a| Эритроциты a| 5,18х10^12^/л a| 4,30-5,70
a| Гемоглобин a| 131 г/л a| 132-173
a| Гематокрит a| 39,2% a| 39,0-49,0
a| MCV a| 75,7 fL a| 80,0-99,0
a| МCH a| 25,3 пг a| 27,0-34,0
a| MCHC a| 334 г/л a| 300-380
a| RDW a| 40,0 fL a| 37,0-54,0
a| Тромбоциты a| 269х10^9^/л a| 180-320
a| Нейтрофилы a| 5,48х10^9^/л a| 1,80-7,70
a| Лимфоциты a| 2,50х10^9^/л a| 1,00-4,80
a| Моноциты a| 0,67х10^9^/л a| 0,05-0,82
a| Эозинофилы a| 0,26х10^9^/л a| 0,02-0,50
a| Базофилы a| 0,07х10^9^/л a| 0,00-0,08
a| Нейтрофилы a| 61,0% a| 47,0-72,0
a| Лимфоциты a| 27,8% a| 19,0-37,0
a| Моноциты a| 7,5% a| 3,0-12,0
a| Эозинофилы a| 2,9% a| 2,0-5,0
a| Базофилы a| 0,8% a| 0,0-1,2
a| СОЭ a| 8 мм/час a| 2-20
|====
Исследование кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь: бензидиновая проба положительная
Коагулограмма
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Коагулограмма
^a| Исследование a| Результат a| Референсные значения
a| АЧТВ a| 24,6 сек a| 24-34 сек
a| Фибриноген a| 4,1 г/л a| 1,8-4,0 г/л
a| МНО a| 1,04 a| 0,85-1,15
a| Протромбиновое время a| 11,8 сек a| 13-18 сек
a| Протромбин по Квику (ПИ) a| 92,1 % a| 70-130%
|====
Определение альдостерон-ренинового соотношения
[options="header", cols="25%,^25%,^50%"]
|====
3+^a| Альдостерон-рениновое соотношение
^a| Показатель a| Результат, a| Референсные значения,
a| Альдостерон ^.^a| 128,00 пг/мл a| Вертикальное положение: 22,1-354,0
Горизонтальное положение:
11,7-236,0
a| Ренин ^.^a| 34,80 мкМЕ/мл a| Вертикальное положение: 4,4-46,1
Горизонтальное положение:
2,8-39,9
a| Альдостерон-рениновое соотношение ^.^a| 3,68 пг/мкМЕ a|
|====
Результаты инструментального обследования
ЭГДС
Стенки пищевода эластичные. Слизистая оболочка дистального отдела отечная, покрытая слизью. Просвет нормальный. Пищеводно-желудочный переход отечен. Розетка кардии несколько ригидна. Желудок деформирован, особенно в проксимальном отделе. На задней стенке желудка, в проксимальном отделе, вблизи дна, имеется больших размеров (не менее 1,5-2 см) глубокий дефект в виде кратера с приподнятыми краями. На дне - некроз, фибрин. Произведена биопсия, при этом отмечается ригидность, контактная кровоточивость при взятии материала. Окружающая слизистая оболочка инфильтрирована. Слизистая оболочка атрофичная. Складки «обрываются» у дефекта. Угол желудка дифференцируется. Перистальтика прослеживается. Привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка осмотренных отделов кишки несколько отечная.
*Заключение:* Язва проксимального отдела желудка (задняя стенка). Деформация желудка. Сопутствующий атрофический гастрит. Умеренно выраженный дуоденит. Биопсия. Цитологическое исследование: выявлена 3-я степень обсемененности бактериями НР. Морфологическое исследование: В присланном материале картина обострения хронической язвы желудка.
*Заключение:* Материал взят, вероятно, из дна и краев язвы.
