Гастроэнтерология - кейс 280

Правильный ответ:

• клинического анализа крови
• клинического анализа кала
• биохимического анализа крови

Обоснование

К _основным методам_ диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной _H. pylori._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_9f629[(1)]

К _основным методам_ диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной _H. pylori._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_9f629[(1)]

К _основным методам_ диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной _H. pylori._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_9f629[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости
• C13-уреазного дыхательного теста на _H.Pylori_
• эзофагогастродуоденоскопии

Обоснование

К _основным методам_ диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной _H. pylori._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_9f629[(1)]

К _основным методам_ диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной _H. pylori._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_9f629[(1)]

К _основным методам_ диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной _H. pylori._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_9f629[(1)]

Правильный ответ:

• Диспепсию, ассоциированную с инфекцией _Helicobacter pylori_

Обоснование

До недавнего времени полагали, что хронический гастрит не является причиной возникновения диспепсических симптомов, однако в последние годы эта точка зрения претерпела существенные изменения. В соответствии с положениями так называемого «Киотского консенсуса» (2014 г.) у части больных с синдромом диспепсии имеющиеся клинические симптомы могут быть обусловлены хроническим гастритом, ассоциированным сHelicobacter pylori (Н. pylori), если после эрадикации отмечается их стойкое исчезновение (в течение не менее 6–12 мес). Однако в таких случаях рекомендовано ставить диагноз не ФД, а «диспепсия, ассоциированная с инфекциейН. pylori» [3]. Такая же рекомендация дана и в последнем согласительном совещании «Маастрихт-V», которое к истинной ФД относит только те диспепсические симптомы, которые сохраняются, несмотря на успешно проведенную эрадикацию [4]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_dlrdo[(1)] *Гастрит*– воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты. *Хронический гастрит*– группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются персистирующим воспалительным инфильтратом и нарушением клеточного обновления с развитием кишечной метаплазии, атрофии и эпителиальной дисплазии в слизистой оболочке желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#paragraph_5ujcfc[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитор протонной помпы

Обоснование

Больные с ФД нередко прибегают к приему _антацидов_, однако результаты контролируемых исследований не подтвердили их более высокую эффективность по сравнению с плацебо (уровень доказательности 3С) [32]. В лечении больных с ФД широко применяют _антисекреторные препараты_. Результаты нескольких мета-анализов большого числа исследований, посвященных применению блокаторов Н2-рецепторов гистамина у больных с ФД, свидетельствуют о достоверно более высокой эффективности этих препаратов по сравнению с плацебо (уровень доказательности 1А) [33]. При этом показатель NNT [number needed to treat (число больных, которых нужно пролечить, чтобы у одного пациента исчезли симптомы заболевания)] был равен 8 [34]. Ингибиторы протонной помпы(ИПП) оказались более эффективными в лечении больных с ФД, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Результаты мета-анализа 7 исследований, включавших в общей сложности 3241 больного с ФД, свидетельствовали о достоверно более высокой эффективности ИПП по сравнению с плацебо (соответственно у 33 и 23% больных). При этом показатель NNT составил 7 (уровень доказательности 1А) [35]. ИПП эффективны главным образом при СБЭ (особенно при ночных болях), сочетании ФД и ГЭРБ, у больных с избыточной массой тела, но мало помогают при ППДС [35, 36]. ИПП обычно применяют в стандартных дозах, однако в случае резистентности они могут быть назначены и в более высоких дозах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_ic7fa[(1)]

Правильный ответ:

• эрадикационной терапии

Обоснование

*_Эрадикация инфекции H. pylori._* В соответствии с рекомендациями «Киотского консенсуса», положениями РК IV и согласительного совещания «Маастрихт-V» эрадикационная терапия у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии служит терапией первого выбора, позволяющей исключить из группы пациентов с ФД больных с диспепсией, ассоциированной с инфекцией, обусловленной _H. pylori_ [2–4]. Учитывая невысокие (<10%) показатели устойчивости штаммов_H. pylori_к кларитромицину в России,_терапией первой линии_является стандартная тройная эрадикационная терапия, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_qc9ai[(1)]

Правильный ответ:

• стандартную тройную терапию

Обоснование

Учитывая невысокие (<10%) показатели устойчивости штаммов_H. pylori_к кларитромицину в России,_терапией первой линии_является стандартная тройная эрадикационная терапия, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_pjomq[(1)]

Правильный ответ:

• увеличить длительность терапии до 14 дней

Обоснование

В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии: * прием ИПП в повышенной дозе (удвоенной по сравнению со стандартной) 2 раза в сутки; * увеличение продолжительности стандартной тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10–14 дней; * добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки; * добавление к стандартной тройной терапии пробиотика _Saccharomyces boulardii_ по 250 мг 2 раза в сутки; * подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_pjomq[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н.pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_jq51h5[(1)]

Правильный ответ:

• 13С-уреазный дыхательный тест

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н.pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_jq51h5[(1)]

Правильный ответ:

• «жгучий» характер

Обоснование

О СБЭ принято говорить в тех случаях, когда у больного по меньшей мере 1 раз в неделю отмечаются умеренные или выраженные боли либо чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли могут возникать после приема пищи, исчезать после приема пищи или возникать натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_p78oj[(1)]

Правильный ответ:

• удлинять интервал QT

Обоснование

Установлены также побочные эффекты домперидона, который способен блокировать калиевые каналы hERG (IKr) проводящей системы сердца, удлинять фазу реполяризации желудочков и увеличивать продолжительность интервала Q–T, что может привести к возникновению нарушений ритма. Указанный риск увеличивается при одновременном приеме препаратов, метаболизирующихся (как и домперидон) с помощью системы CYP3A4, в результате чего возрастает его концентрация в крови. В настоящее время рекомендовано ограничить показания к назначению домперидона симптоматическим лечением тошноты и рвоты в течение не более 7 дней. С учетом приведенных данных Минздрав России дополнительно включил в перечень противопоказаний к его назначению печеночную недостаточность средней тяжести и тяжелую, беременность, кормление грудью, возраст менее 12 лет и массу тела менее 35 кг, прием препаратов, удлиняющих интервал Q–T и ингибирующих фермент CYP34A [41]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_gedgp[(1)]

Правильный ответ:

• чувство раннего насыщения во время еды

Обоснование

Код заболевания по МКБ10: К30 — диспепсия.В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта ФД: _синдром болей в эпигастрии_ — СБЭ (прежнее название — ​язвенноподобный вариант) и _постпрандиальный дистресс-синдром_ — ППДС​ (прежнее название — дискинетический ​вариант). О СБЭ принято говорить в тех случаях, когда у больного по меньшей мере 1 раз в неделю отмечаются умеренные или выраженные боли либо чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли могут возникать после приема пищи, исчезать после приема пищи или возникать натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. В свою очередь наличие ППДС можно предполагать в тех случаях, когда у больного чаще 3 раз в неделю после еды при приеме пищи в обычном объеме возникает чувство переполнения желудка или раннее насыщение. ППДС и СБЭ могут сочетаться друг с другом, а также с такими симптомами, как отрыжка и тошнота. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/[Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомен- дации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_FD20169/#paragraph_rmp15[(1)]