Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 69 лет обратилась к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на давящие загрудинные боли, которые появляются при спокойной ходьбе на расстояние до 100 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки.
Анамнез заболевания
Боли при ходьбе беспокоят на протяжение года. Отмечает постепенное снижение толерантности к физической нагрузке.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает.
* в настоящее время не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имела.
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
регистрация ЭКГ в 12 отведениях.png
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/сек (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,1), толщина задней стенки 1,2 (N<1,1) см, конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), индекс массы миокарда левого желудочка 135 (N≤115) г/м2, фракция выброса 63 % (N≥52), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤4,0), объем 40 мл (≤58). Диметр легочной артерии 2,0 см, систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
Заключение. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка 1-й степени. Размеры полостей сердца в пределах нормы.
Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
Исходно: ЧСС 72 в 1 мин, АД 160/80 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет.
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 170/80 мм рт. ст.
Нагрузка 100 Вт 1 минута: боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. ЧСС 130 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка.
*Заключение*: Проба положительная по клиническим, электрокардиографическим и эхокардиографическим критериям. Пороговая мощность 66,7 Вт, что соответствует III ФК хронической коронарной недостаточности. Риск смерти в течение года высокий (6,1 %). Показана реваскуляризация.
Амбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГ
амбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГ.png
Чреспищеводное эхокардиографическое исследование
Тромбов и спонтанного эхоконтрастирования в полостях и ушках предсердий не выявлено, клапанный аппарат сердца без гемодинамически значимой патологии.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Норма
Эритроциты, ×10^12^/л
4,1
Муж: 4,0–5,1 +
Жен: 3,7–4,7
Гемоглобин, г/л
135
Муж: 130–160 +
Жен: 120–140
Цветовой показатель
0,99
0,85–1,05
Ретикулоциты, ‰
3
2–10
Тромбоциты, ×10^9^/л
220
180–320
Лейкоциты, ×10^9^/л
4,9
4–9
Базофилы, %
1
0–1
Эозинофилы, %
4
0–5
Нейтрофилы палочкоядерные, %
4
1–6
Нейтрофилы сегментоядерные, %
61
45–70
Лимфоциты, %
22
18–40
Моноциты, %
8
2–9
СОЭ, мм/ч
7
Муж: 1–10 +
Жен: 2–15
Определение уровня креатинина в крови
Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)
Исследование липидного спектра крови
Общий ХС
6,1 ммоль/л (N<5,0)
ХС ЛПНП
5,2 ммоль/л (N<3,0)
ХС ЛПВП
0,8 ммоль/л (N>1,0)
Триглицериды
2,6 ммоль/л (N<1,7)
Дополнительная информация
Через неделю с момента консультации врачем терапевтом пациентка вызвала на дом бригаду СМП в связи с ухудшением состояния.
ЖАЛОБЫ: на одышку, давящие боли за грудиной
Из анамнеза известно, что ухудшение в течение 1 часа, когда появились давящие боли за грудиной, появилось чувство нехватки воздууха, которые постепенно стали прогрессировать. Пациентка дополнительно к принятым утром амлодипину и бисопрололу приняла нитросорбид, но существенного улучшения состояния не отметила. Вызвала СМП.
Объективно: положение на кровати вынужденное - ортопное. Сознание ясно, ориентирована в месте, врмени, собственной личности, возбуждена. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание клокочущие, жесткое, множественные влажные хрипы, выслушиваемы в нижних и средних отделах обоих легких. ЧДД 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 85 в 1 мин, АД 100/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 85 в мин, элевация ST в I, II отв., V3-6, двухфаный Т в V2-6
SpO2 - 89%
Диагноз: ОКСпST, отек легких.
Начата инсуффляция кислорода к верхним дыхательным путям со скоростью 4 л/мин
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
Обоснование
Трансторакальная эхокардиограмма в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) в покое.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]
Рекомендуется пациентов с промежуточной ПТВ диагноза ИБС (15–65%) направлять на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_juepqf[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование липидного спектра крови
клинический анализ крови
определение уровня креатинина в крови
Обоснование
Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8qkcqp[(1)]
Всем пациентам рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]
Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_vujtth[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III
Обоснование
Приступы стенокардии возникают при ходьбе в среднем темпе <500 м
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III стадии с артериальной гипертензией 2-й степени
Обоснование
Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.
АГ 2-й степени соответствует уровень офисного САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст.
Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертензия у взрослых", 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стресс-эхокардиографии
Обоснование
Критерием высокого риска служит появление при стресс-ЭхоКГ нарушения локальной сократимости более чем в 2 сегментах
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амлодипина 5 мг 1
Обоснование
При стабильной стенокардии 3-4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_pkkj24[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нитросорбид 10 мг 2
Обоснование
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин**, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_okv3tk[(1)]
Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с ритмурежающими АК (верапамилом**, дилтиаземом) из-за риска суммирования побочных эффектов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/#list_item_479bf[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1,4
Обоснование
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
морфин
Обоснование
В ситуации развития отека легких на фоне острого инфаркта миокарда с низким АД (когда введение фуросемида, нитрглицерина имеют противопоказания) рекомендуется в/в введение морфина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_96abj2[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_b95l7o[Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
добутамина
Обоснование
Рекомендуется краткосрочная инфузия кардиотонических лекарственных средств (добутамина, допамина) при рефрактерном отеке легких, особенно в сочетании с артериальной гипотонией, которая не связана с гиповолемией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_o4km6[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#острый_инфаркт_миокарда_с_подъемом_сегмента_st_электрокардиограммы[Клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_b95l7o[Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_qr7e2j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2,5-10
Обоснование
Добутамин (селективный β1-адреномиметик с положительным инотропным эффектом и минимальным положительным хронотропным эффектом, т.е. эффект увеличения ЧСС выражен незначительно) в дозе 2,5-10 мкг/(кг×мин).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_pv42i#list_item_pv42i[(1)]
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ранняя реваскуляризация миокарда
Обоснование
Для лечения острого инфаркта миокарда, осложненного отеком легких, рекомендуется ранняя реваскуляризация миокарда. Выбор между ЧКВ и операцией КШ определяется особенностями поражения коронарного русла
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_fe9ms[(1)]
Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов (класс рекомендаций IIb)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_ddnuln[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_b95l7o[Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы]
Показать разбор решения
Диагноз
Стенокардия напряжения III функционального класса
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
