Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная З., 44 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодический приступообразный практически сухой кашель (отхождение мокроты скудное); на неприятные ощущения в эпигастральной области, возникающие примерно через час после еды.
Анамнез заболевания
Впервые неприятные ощущения в эпигастральной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. Так как отмечалась связь появления боли с приемом пищи, стала ограничивать себя в еде, на фоне чего сильно похудела. По рекомендации коллег по работе при болях принимала антациды, отмечала положительный эффект. Сухой кашель возник примерно тогда же, прием противокашлевых препаратов оказался не эффективным.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у матери – бронхиальная астма. Гинекологический и аллергологический анамнез, со слов, не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больная нормостенического телосложения. Рост 162, вес 58 кг, ИМТ – 22,1 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования
ЭГДС
ЭГДС: слизистая пищевода отечна и гиперемирована, в нижней трети пищевода единичные линейные эрозии.
Слизистая желудка отечна и гиперемирована, в пилорическом отделе выявляется язвенный дефект размерами 0,5 х 0,6 см. Взята биопсия
Рентгенологическое исследование легких
На обзорной рентгенограмме легочные поля прозрачны без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта без изменений.
Спирометрия
Жизненная емкость легких в пределах нормы, нарушений бронхиальной проходимости нет. Бронходилатационный тест отрицательный.
Рентгенологическое исследования желудка
Имеются рентгенологические признаки язвенного дефекта в пилорическом отделе желудка
Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием
Данные за объёмные образования не получены, патология не выявлена.
Результаты обследования
Определение уровня эозинофилов в мокроте
Единичные в поле зрения (1%)
Бронхоконстрикторные тесты
* Проба с физической нагрузкой (10 мин. на велоэргометре) – снижение ОФВ1 незначительное (9%)
* Проба с метахолином, заключение: тест отрицательный
Результаты обследования
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь - результат отрицательный
Результаты обследования
Исследование на наличие инфекции H.pylori
В полученных биоптатах слизистой оболочки желудка выявлена высокая обсемененность бактериями H.pylori
Дополнительная информация
Пациентка начала лечение рабепразолом 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицином 500 мг 2 раза в день, амоксициллином 1000 мг 2 раза в день и итопридом гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в день. В день приема обратила внимание на небольшой зуд кожи, особого значения этому не придала. На второй день приема пациентка обратила внимание на покраснение и выраженный зуд кожи. В связи с этим обратилась к участковому врачу-терапевту повторно.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы: на коже передней грудной клетки, спины, поясничной области множественные зудящие гиперемированные волдыри с тенденцией к слиянию, видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 125/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина - Блюмберга отрицательные. Печень, селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.
Ситуация оценена как лекарственная аллергия, крапивница, по всей видимости, вызванная приемом антибактериального препарата (кларитромицин и/или амоксициллин).
Пациентке отменен прием антибактериальных препартов.
