Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 66 лет направлен на госпитализацию участковым терапевтом, в приемном отделении больницы осмотрен пульмонологом
Жалобы
Кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты, повышение температуры до 38,0°С, общая слабость, потливость
Анамнез заболевания
Болен в течение 10 дней, когда повысилась температура до 37,5, беспокоило першение в горле, покашливание, головная боль, общая слабость. Лечился амбулаторно по поводу ОРВИ, принимал по назначению участкового терапевта кагоцел, парацетамол, амоксициллин. Самочувствие улучшилось, однако два дня назад вновь повысилась температура до 38,6°С, усилился кашель. Вызвал на дом врача, которым направлен в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит, хронический простатит.
* Работает охранником в школе.
* Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает один.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Вес 82 кг, рост 174 см. ИМТ 27,1 кг/м² (избыточная масса тела). Температура 38,4°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Грудная клетка – правильной формы. Слева в нижнебоковых отделах укорочение перкуторного звука, там же несколько усилено голосовое дрожание. В этой зоне характер дыхания бронхиальный, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 102 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Периферические отеки отсутствуют. Стул, диурез без особенностей.
Результаты лабораторного метода исследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
08.08.19
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
120
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
41
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
9,5
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,2
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
205,0
Эозинофилы,%
1- 5
0
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1 - 6
8
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
73
Лимфоциты, %
19 - 37
18
Моноциты, %
2 - 10
1
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
19
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
На рентгенограммах определяется локальное снижение прозрачности
легочной ткани (инфильтрация) в нижней доле левого легкого средней интенсивности неоднородной структуры
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Пульсоксиметрия
SpO2 96%
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развернутый общий анализ крови
Обоснование
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулыдля оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_o7nfa[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
пульсоксиметрию
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в
легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_v2a3s[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_178ib[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Избыточная масса тела
Обоснование
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_nt3lv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
шкалы CURB/CRB-65
Обоснование
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65. Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст больного ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отсутствие эффекта от антибактериальной терапии на амбулаторном этапе
Обоснование
Если у пациента, получающего лечение АБТ амбулаторно, сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае необходимо пересмотреть тактику лечения и оценить целесообразность госпитализации пациента. Неэффективность АБТ у амбулаторных пациентов при ее адекватном выборе должно рассматриваться как одно из показаний к госпитализации.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_d1dol[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цефтриаксоном 1,0 в/в каждые 12 ч
Обоснование
Цефалоспорин 3 поколения (цефтриаксон) назначен как альтернативный препарат (в связи с неэффективностью амоксициллина на амбулаторном этапе)
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3. Лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_7mls4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цефалоспоринов III поколения
Обоснование
АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим,цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов -цефтаролин и эртапенем.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3. Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_hbj5k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч
Обоснование
Переход с парентерального на пероральный режим АБТ должен осуществляться при стабилизации гемодинамических показателей пациента, снижении температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч и улучшении клинических симптомов и признаков ВП
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3. Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_kd14f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
48-72 часа
Обоснование
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_5aibf[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
муколитики
Обоснование
Пациенты с ВП могут получать лекарственные средства, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин). Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3. Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_5utv3[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
10
Обоснование
При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 10 дней
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3 Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_679hp[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
постинфекционной астенией
Обоснование
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции субфебрилитет может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки. В подавляющем большинстве случаев разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#table_839im[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Избыточная масса тела
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
