Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 18 лет, поступил в нефрологическое отделение.
Жалобы
На головные боли, выраженную слабость, тошноту, сонливость, лихорадку до 38,8°С, потемнение цвета мочи и уменьшение ее количества, повышение артериального давления до 145/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
3 года назад пациенту в связи с посттравматической гидроцефалией и упорными головными болями было проведено оперативное лечение – вентрикуло-атриальное шунтирование. В дальнейшем состояние пациента оставалось удовлетворительным, головные боли не рецидивировали.
3 месяца назад возобновились рецидивы головных болей, появилась лихорадка до фебрильных цифр, впервые появилась макрогематурия. При амбулаторном обследовании впервые выявлены изменения в анализах мочи (протеинурия- 1,5%о, гематурия), анемия (гемоглобин 100 г/л), нарушение функции почек (креатинин 155 мкмоль/л). При обращении к нейрохирургам была исключена дисфункция шунта, признаков гидроцефалии не выявлено. В связи с развитием мочевого синдрома и нарушением функции почек пациент был госпитализирован в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: 3 года назад перенес черепно-мозговую травму, оперирован, проведено вентрикуло-атриальное шунтирование
* Наследственность: не отягощена
* Вредных привычек не имеет
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см. Вес 70 кг, ИМТ 22,9 кг/м2. Температура тела 38,8°С. Кожные покровы бледные, чистые, пастозность голеней и стоп. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 92 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см, Пальпируется увеличенная селезенка, эластичной конситстенции. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 100 мл |
| цвет | красный |
| прозрачность | не полная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1018 |
| белок | 3,0 %о |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-4 в поле зрения |
| эритроциты | 70-80 в поле зрения |
| цилиндры | эритроцитарные |
| эпителий | 3-4 |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У пациента выявляется протеинурия нефротического уровня, выраженная эритроцитурия
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
|---|
| Hb | 100 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 3,0 | 3,3-4,5х10^12^/л |
| Нt | 35,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 250 | 200-350х10^9^/л |
| Лейкоциты | 12,5 | 4,5-8,4х10^9^/л |
| Палочкоядерные | 10 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 35 | 10-15 мм/ч |
У пациента в общем анализе крови – анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 63 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 35 | 35 - 50 | г/л |
| Креатинин | 350 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Мочевина | 24 | 2,5 - 6,4 | ммоль/ |
| Холестерин общий | 4,2 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,5 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 60 | 0-73 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 490 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 135 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,7 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации | 21 | 80-120 | мл/мин |
У пациента выявлено повышение уровня азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатинин), калия, снижение СКФ
Уровень комплемента, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК, антител к базальной мембране клубочка, С-реактивного протеина
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Показатель a| Результат a| Норма
a| АТ к dsДНК a| отрицат. a| отрицат.
a| АНФ a| 1:40 a| до 1:80
a| ANCAc a| < 1:40 a| отрицательно(< 1:40)
a| ANCAp a| < 1:40 a| отрицательно(< 1:40)
a| АТ к базальной мембране клубочка a| 0 a| 0 - 20 AU/ml.
a| Общая гемолитическая способность комплемента (CH-50) a| 38.26 a| 42 -129 у.е./мл
a| Комплемент С3 a| 0,21 a| 0,90 - 1,8 г/л
a| С-реактивный белок a| 12 a| 0-5 мг/л
3+^a| У пациента выявлены гипокомплементемия, повышение уровня маркера воспаления – С-реактивного белка
|====
Посевы крови
Посев крови на стериальность 1
| Выделенная флора | Количество |
|---|
| S. Epidermidis | обильный рост (10^6^) |
| Азитромицин (Azithromycin) Доксициклин (Doxycycline) Клиндамицин (Clindamycin) Левофлоксацин (Levofloxacin) Линезолид (Linezolid)
Оксациллин (Oxacillin) Цефтриаксон (Ceftriaxone) | (S) Чувствителен
(S) Чувствителен
(S) Чувствителен
(S) Чувствителен
(S) Чувствителен
(R) Резистентен
R) Резистентен |
Посев крови на стериальность 2
| Выделенная флора | Количество |
|---|
| S. Epidermidis
S. Aureus | обильный рост (10^6^)
обильный рост (10^7^) |
| Азитромицин (Azithromycin) Доксициклин (Doxycycline) Клиндамицин (Clindamycin) Левофлоксацин (Levofloxacin) Линезолид (Linezolid)
Оксациллин (Oxacillin) Цефтриаксон (Ceftriaxone) | (S) Чувствителен
(S) Чувствителен
(S) Чувствителен
(S) Чувствителен
(S) Чувствителен
(S) Резистентен
S) Резистентен |
Проба Зимницкого
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Время a| Количество (мл) a| Удельный вес
a| 09:00 a| 100 a| 1010
a| 12:00 a| 100 a| 1007
a| 15:00 a| 150 a| 1010
a| 18:00 a| 100 a| 1005
a| 21:00 a| 170 a| 1005
a| 24:00 a| 100 a| 1003
a| 03:00 a| 120 a| 1003
a| 06:00 a| 200 a| 1003
3+^a| Суточный диурез: 1040
Относительная плотность: 1003-1010 (гипостенурия)
|====
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек Почки обычно расположены, контуры ровные. Правая почка 120х75 мм, толщина паренхимы 18 мм, левая 120х80 мм, толщина паренхимы 20 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Паренхима обеих почек повышенной эхогенности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. *Заключение:* без эхоструктурной патологии.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости. Печень типично расположена, контуры четкие, ровные, нормальной эхогенности. Правая и левая доли нормальной толщины и размеров. Воротная вена не расширена – диаметром 13мм. Селезенка однородной структуры, поверхность ровная, 157 х 57 х110 мм, площадь 77 см2, объем 521 мл3, контуры ровные, средней эхогенности, структура однородная, диаметр селезеночной вены не увеличен. Желчный пузырь продолговатой формы, толщина стенок до 0,5 см, содержимое пузыря однородное, гомогенное, камней нет. Поджелудочная железа - контур ровный, нормальные размеры: хвост - 3 см, головка - 3,5 см, тело до 2,5 см. Вирсунгов проток не расширен.
*Заключение:* Спленомегалия
Чреспищеводная эхокардиография
Полости сердца не расширены. Глобальная и сегментарная сократимость миокарда сохранена. Диастолическая функция не нарушена. Клапаны интактны, внутрисердечная гемодинамика не нарушена.
*Заключение:* патологии не выявлено
