Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 77 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, отеки стоп.
Анамнез заболевания
На протяжении многих лет курит 1-1,5 пачки сигарет в день. Страдает хроническим бронхитом, неоднократно лечился амбулаторно, за последний год – дважды в стационаре. Последняя госпитализация два месяца назад. В качестве базисной терапии использует формотерол/будесонид (симбикорт 160/4,5 2 дозы х 2 раза в сутки). Из-за одышки резко ограничил физическую активность. Самочувствие ухудшилось неделю назад: появилось першение в горле, насморк, повысилась температура до 37,5 – 37,2°С (контактировал с внуком, больным ОРВИ). На этом фоне увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, появились отеки на ногах. Вызвал врача на дом, дано направление на экстренную госпитализацию.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает в течение многих лет артериальную гипертензию (максимальное АД 180/100, привычное 135/90 мм рт.ст., лечения не получает),
* Работал шофером, по достижении пенсионного возраста не работает.
* Курит (ИК 50), алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез: непереносимость пенициллина (крапивница).
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 60 кг, рост 169 см. ИМТ 21 кг/м². Температура 37,0°С. Адинамичен, вялый. Умеренно выражена цианотичность лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 108 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 2,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT 32 балла. SpO2 89%.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
*08**.**08**.1**9*
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
155
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
47
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
10,5
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
5,2
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
305,0
Эозинофилы,%
1- 5
3
Нейтрофилыпалочкоядерные, %
1 - 6
5
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
74
Лимфоциты, %
19 - 37
12
Моноциты, %
2 - 10
0
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
18
Общий анализ мокроты
количество
скудная
цвет
серый
консистенция
вязкая
характер
слизисто-гнойная
примеси
отсутствуют
лейкоциты
25 – 30 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
не обнаружены
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
не обнаружен
альвеолярный эпителий
отсутствует
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
кокковая флора ++
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
12 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Исследование крови на Д-димер
120 нг/мл (норма – менее 243 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ФЖЕЛ–42% д., ОФВ1–28% д., ОФВ1/ФЖЕЛ–66%. Проба с бронхолитиком отрицательная (ОФВ1 после 4-х доз сальбутамола 29%)
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Обзорная рентгенография органов грудной полости
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.Эмфизема легких.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст.(умеренная). СДЛА 56 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развернутый общий анализ крови
определение С-реактивного белка в сыворотке крови
общий анализ мокроты
Обоснование
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_4vj6uq#paragraph_4vj6uq[(1)]
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=list_item_1s58qt#list_item_1s58qt[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорную рентгенографию органов грудной полости
спирометрию с бронходилатационным тестом
Обоснование
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографии
Обоснование
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/index.html#paragraph_n04em[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
D (высокий риск обострений, симптомы выражены)
Обоснование
В 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT. Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом :
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ IV ст.крайней степени тяжести, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Обоснование
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ*–*66%. характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии ( ОФВ1 28%); группа D на основании шкалы mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 32 балла, данная госпитализация – третья за год.. Тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. ДН 2 ст. т.к. SpO2 89%
Клинические симптомы правожелудочковой недостаточности и данные ЭХОкг указывают на имеющееся ХЛС в стадии декомпенсации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
Обоснование
У пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения при постоянной
продукции гнойной мокроты, ОФВ1<30% должного
значения возрастает вероятность участия в воспаленииH. influenzae,пенициллин-резистентных Streptococcuspneumoniae,Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_vgdt9j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ОФВ1 28%
Обоснование
К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся: частые курсы антибиотиков (>4 за год);ОФВ1< 30%; выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa; частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);бронхоэктазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_llvmka[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
Обоснование
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Принципы медикаментозной терапии обострения ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_fqb58d#paragraph_fqb58d[(1)]
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab6[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab3[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы АПФ
Обоснование
Препаратами первой линии являются блокаторы РААС, блокаторы кальциевых каналов.
Блокада РААС – имеет потенциальное двунаправленное кардиопульмональное воздействие. ИПАФ и БРА являются препаратами выбора у больных ХОБЛ и АГ.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20AG%20Maljavin_25061816/#paragraph_7mk2m[(1)]
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол, умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол. Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_9ok2m2[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_uu436j[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пневмококковой инфекции и гриппа
Обоснование
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_p2t7c9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bcnqa9[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бодиплетизмографии
Обоснование
Для правильного диагностирования ХОБЛ у пациентов с ХСН необходимо более детальное функциональное пульмонологическое обследование, включая бодиплетизмографию в дополнение к спирометрии.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 4.3. Диагностика ХОБЛ на фоне СН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_r5e2h[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ IV ст.крайней степени тяжести, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
