Лечебное дело (ПП) - кейс 97

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• копрограмма

Обоснование

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_h4c3vr[(1)]

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_2rat1s[(1)]

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопия
• быстрый уреазный тест биоптата слизистой оболочки желудка
• компьютерная томография органов брюшной полости

Обоснование

Оценка состояния слизистой эзофагогастродуоденальной зоны, мониторинг заживления язвенного дефекта. Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_7i0a4n[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_i2drcf[(2)]

Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_1d73om[(1)]

Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости. Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_pj8obn[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_7gms4p[(2)]

Правильный ответ:

• Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori, в стадии обострения

Обоснование

Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании: * анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде); * физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации); * инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_mviv5q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_jm41bc[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_gj7n2j[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_0h6et8[(4)]

Правильный ответ:

• состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение; + постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести; + рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки

Обоснование

Диагноз осложнений язвенной болезни устанавливается на основании: * анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде); * инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки). Острая постгеморрагическая анемия - состояние, развивающееся при скоротечной потере значительного объема крови в результате наружного или внутреннего кровотечения при травмах, вследствие желудочных, кишечных, кровотечений и т.д. Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1-2 мес в зависимости от объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что может стать причиной железодефицита. Анемия в этом случае приобретает гипохромный, микроцитарный характер. В зависимости от выраженности снижения концентрации гемоглобина (Hb) общепризнано выделять три степени тяжести анемии: * легкая - концентрация Hb выше 90 г/л; * средняя - концентрация Hb в пределах 90-70 г/л; * тяжелая - концентрация Hb менее 70 г/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_mviv5q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_jm41bc[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_0h6et8[(3)] Патофизиология: учебник : в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, О. И. Уразовой. - 5-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г. - Т. 2. - 592 с. : ил. - 592 с. - ISBN 978-5-9704-5722-1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457221/?anchor=paragraph_s16njf#paragraph_s16njf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457221/?anchor=paragraph_5ce4vt#paragraph_5ce4vt[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624/#paragraph_n42lr3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624/#list_item_13muin[(2)]

Правильный ответ:

• НПВП-гастропатия

Обоснование

Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20 - 25% пациентов, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения - более чем у 50% пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст пациентов, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов. Страдая дорсопатией, пациент регулярно принимает нестероидные противовоспалительные препараты, с которыми ассоциирован высокий риск гастродуоденальных кровотечений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_9e82mp[(1)]

Правильный ответ:

• эрадикационная терапия

Обоснование

Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_9mltl4[(1)]

Правильный ответ:

• рабепразол, амоксициллин, кларитромицин

Обоснование

Схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_q0vjaj[(1)]

Правильный ответ:

• препараты железа для приема внутрь

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения. Лечение анемии легкой степени тяжести предполагает прием препаратов внутрь при отсутствии противопоказаний для энтерального приема. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/#list_item_h4ju3p[(1)]

Правильный ответ:

• 2-3 недели

Обоснование

Эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/#paragraph_li3t76[(1)]

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопии

Обоснование

Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_i2drcf[(1)]

Правильный ответ:

• исследование кала на ДНК H. pylori методом ПЦР

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Метод исследование кала на ДНК H. pylori позволяет непосредственно определить антигенные структуры H. pylori в просвете пищеварительного тракта, при эффективной эрадикации микробный агент не определяется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_lq144v[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения

Обоснование

...При неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект… Таким образом, курение является одним из факторов риска развития и прогрессирования язвенной болезни и ее осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_k84jgk[(1)]