Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 79 лет, переводчик, обратилась в поликлинику к нефрологу.
Жалобы
на
* утомляемость,
* слабость,
* головные боли.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.
* Перенесенные заболевания и операции: в 15 лет – острый нефрит (со слов больной).
* Наследственность: по материнской линии - артериальная гипертензия.
* Гинекологический анамнез: Беременности – 0, роды – 0. Менопауза с 52 лет.
* Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя отрицает.
Анамнез жизни
Считает себя больной с подросткового возраста, когда перенесла острый гломерулонефрит (подробности не помнит). В течение многих лет не обследовалась, активно работала за границей. Последние 10 лет (с 69 лет) – артериальная гипертензия, повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Принимает эналаприл (5-20 мг/сут). В возрасте 65 лет, выйдя на пенсию, прошла диспансеризацию. При обследовании было обращено внимание на изменения в анализе мочи (небольшой белок, эритроциты), биохимическом анализе крови (повышение уровня холестерина сыворотки). Госпитализирована в стационар, диагностирован хронический гломерулонефрит латентного течения, рекомендовано продолжить прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла). В дальнейшем наблюдалась терапевтом по месту жительства, в анализах мочи периодически выявлялись белок (до 0,5 мг/л и эритроциты до 20 в п/зр.). Постоянно принимает эналаприл с хорошим эффектом, по необходимости – каптоприл, физиотенз. Последние 2-3 месяца беспокоит ухудшение памяти, повышенная утомляемость.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела – 80 кг. ИМТ 29,6 кг/м2. Кожные покровы чистые, сухие, видимые слизистые бледно-розовые. Голени пастозны. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС 88 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. За сутки выделила 2000 л мочи (выпила 1700 мл жидкости).
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | *1**05**,0* |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,00 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 220 тыс. |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 20 |
Клинический анализ мочи
| Показатели | Результат |
|---|
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1014 |
| Реакция | кислая |
| Белок | 0,2 г/л |
| Глк | отр. |
| Кетоновые тела | отр. |
| Эпителий: +
плоский +
переходный +
почечный | {nbsp}
0-1 |
| Лейкоциты | 2-4 в п/зр |
| Эритроциты: +
Неизмененные +
неизмененные | {nbsp}
*10-12 в п/зр* |
| Цилиндры: +
Слизь +
Соли | {nbsp}
0-1 в п/зр, нет +
отр. |
| Нитриты | отр. |
| Бактерии | отр. |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Общий белок (г/л) | 60 - 80 | 65 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 40 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | *10*,*7* |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | 144 |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | 8,4 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | 1,90 |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | 4,2 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 10,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 15,0 - 61,0 | 50,0 |
| АСТ (Ед/л) | 13,0 - 35,0 | 35,0 |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 132 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 98 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | 400,0 |
| КФК(МЕ/л) | 52 -200 | 200 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,5 | 5,4 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,9 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 142 |
| рСКФ (мл/мин) (CKD-EPI) | 90-100 | 34 |
Трехстаканная проба
Проводится мужчинам.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
*Заключение:* почки уменьшены в размерах (правая 100х50 мм, левая 95х50 мм), толщина паренхимы (13 и 12 мм), эхогенность паренхимы повышена, чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК – кровоток во всех отделах почки резко обеднен. Данных за наличие объемных образований нет.
Эхокардиографическое исследование
*Заключение:* гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
