Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 333

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 46 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому

Жалобы

* Учащенное неритмичное сердцебиение, * ноющие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, * одышку, в том числе при минимальной физической нагрузке, * дрожь в руках, * потливость, * слабость, быструю утомляемость

Анамнез заболевания

* Считает себя больной около 3-х лет, когда впервые отметила появление вышеописанных жалоб. * Длительное время отмечает повышение артериального давления до 170/80 мм рт ст. Регулярно АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает эпизодически. * При обследовании 2 года назад говорили «о проблемах с щитовидной железой», более точно сказать затрудняется, медицинскую документацию не предоставила. Постоянную лекарственную терапию не получает. * За последние полгода похудела более чем на 10 кг на фоне повышенного аппетита. * Периодически отмечает повышение температуры тела до 37.3-37.6°С

Анамнез жизни

* Наследственность не отягощена. * Курит по 0,5 пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива. В сознании, контактна. Ориентирована всесторонне правильно. Рост 165 см. Вес 48 кг. Температура тела 36.9° С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Выраженный экзофтальм. Визуально определяется увеличение шеи в объеме. Щитовидная железа пальпаторно увеличена, однородная, безболезненная. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 22 в мин. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧСС ~ 130 в мин. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритм неправильный, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Усиление I тона на верхушке. АД 160/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

|Показатель |Референсные значения |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |5,2 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |142 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |40 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Средний объем эритроцита (MCV), (фл) |100 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |37,4 |32,0-37.0 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |138 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |7,0 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |4 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |62 |47-72 |Эозинофилы, % |8 |1-5 |Базофилы, % | |0-1 |Лимфоциты, % |24 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |25 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Биохимический анализ крови

Наименование	Референсные значения	Результат
Общий белок, г/л	64 - 82	79,5
Альбумин, г/л	32 - 48	37
Креатинин, мкмоль/л	53 - 115	102
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м^2^		56,8
Холестерин общий, ммоль/л	1,4 - 5,7	4,0
Билирубин общий, мкмоль/л	3,0 - 17,0	10,3
АЛТ, МЕ/л	15,0 - 61,0	17,0
АСТ, МЕ/л	15,0 - 37,0	19,0
Глюкоза, ммоль/л	3,89 – 5,83	4,2
Калий, ммоль/л	3,5-5,2	3,4

Тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы

Наименование	Нормы	Результат
Т3 свободный, пмоль/л	2,6 - 5,7	12.2
Т4 свободный, пмоль/л	9 – 22	38.3
ТТГ, мМЕ/л	0.4 - 4.0	0.01

Определение уровня тропонинов

Тропонин I = 1,5 нг/мл (повышение)

Анализ мочи на йодурию

Анализ не выполнен. Определение йодурии проводится в рамках массового скрининга йоддефицита в популяции.

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиограмма

Эхокардиография

Исследование на фоне тахиаритмии. Расширение всех полостей сердца. Шарообразная форма сердца. Небольшая симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ 280 г. Диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 38%. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 2 степени. Небольшое количество жидкости в полости перикарда.

Суточное мониторирование ЭКГ

Фибрилляция предсердий. ЧСС днем 83-195 в мин. (средняя 120 в мин), ночью 67-106 (средн. 93 в мин). Пауз более 2 с не зарегистрировано. Желудочковые экстрасистолы (полиморфные) – 859, в т.ч. 1 куплет. ST-T при ЧСС >130 в мин косовосходяшая депрессия ST до 2 мм.

УЗИ щитовидной железы

Щитовидная железа значительно увеличена, структура диффузно неоднородна. Суммарный объем = 65 см3. Васкуляризация значительно усилена. Узловых образований не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железыанализ крови на онкомаркерыопределение уровня тропониновбиохимический анализ кровиклинический анализ кровианализ мочи на йодурию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы
биохимический анализ крови
клинический анализ крови

Обоснование

Клиническая картина у этой пациентки с артериальной гипертензией заставляет думать о тиреотоксикозе, в связи с чем необходимо определение ТТГ и гормонов щитовидной железы https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_7tltp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]

Биохимический анализ крови – ключевое лабораторное исследование при артериальной гипертензии, дающее представление о дополнительных факторах риска, поражениях органов-мишеней и сопутствующих заболеваниях https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_7tltp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. «Российская ассоциация эндокринологов» 2014]

В данном случае клинический анализ крови – не просто рутинно рекомендуемое исследование у пациентов с АГ, но и исследование, необходимое для мониторинга безопасности терапии тиростатиками Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_7tltp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. «Российская ассоциация эндокринологов» 2014]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

коронароангиографиясуточное мониторирование ЭКГэхокардиографияэлектрокардиограммабиопсия щитовидной железыУЗИ щитовидной железы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

суточное мониторирование ЭКГ
эхокардиография
электрокардиограмма
УЗИ щитовидной железы

Обоснование

Холтеровское мониторирование ЭКГ показано для оценки характера нарушений ритма сердца и определения потребности в антиаритмической/ритм-урезающей терапии “Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца”, 2015

ЭхоКГ – обязательный метод обследования пациента с АГ, а также при подозрении на сердечную недостаточность https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_cs6db[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]

ЭКГ – обязательный метод обследования пациента с жалобами на нарушения ритма. “Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца”, 2015

У больной с подозрением на тиреотоксикоз выполнение УЗИ щитовидной железы необходимо для определения тактики лечения. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.

Диагноз

Данной пациентке можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Идиопатическая фибрилляция предсердий. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, риск высокий (3). Хроническая сердечная недостаточность III ФК по NYHA. Диффузный токсический зоб. Эндокринная офтальмопатияДилатационная кардиомиопатия с нарушением ритма: пароксизмальная фибрилляция предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность III ФК по NYHA. Первичный гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидитаДиффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца: персистирующая фибрилляция предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA. Тиреотоксическая офтальмопатияГипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, риск высокий (3). Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II ФК по NYHA. Вторичный гипертиреоз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца: персистирующая фибрилляция предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA. Тиреотоксическая офтальмопатия

Обоснование

Основное заболевание – диффузный токсический зоб. На фоне тиреотоксикоза у пациентки развиваются осложнения: кардиомиопатия с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью (функциональный класс определяется на основании переносимости физической нагрузки) и артериальная гипертензия. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]

Диагноз

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий следует использовать шкалу

Отметьте все подходящие варианты.

HAS-BLEDSCOREGRACECHA2DS2VASc

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

CHA2DS2VASc

Обоснование

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий используют шкалу CHA2DS2VASc. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2017 г.

Диагноз

У больных с фибрилляцией предсердий при отсутствии антикоагуляции наиболее частым осложнением является

Отметьте все подходящие варианты.

тромбоз глубоких вен голенейвнезапная коронарная смертьтромбоэмболия легочной артериикардиоэмболический инсульт

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кардиоэмболический инсульт

Обоснование

У больных с фибрилляцией предсердий возможно образование тромба в ушки левого предсердия. При его отрыве происходит эмболия в сосуды большого круга кровообращения, чаще всего, в сосуды головного мозга. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2017 г

Лечение

У пациентки риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc составляет 2 балла. Предпочтительным вариантом антитромботической терапии является назначение

Отметьте все подходящие варианты.

прямых пероральных антикоагулянтов или варфарина под контролем МНОдвойной антитромботической терапии (варфарин в сочетании с ацетилсалициловой кислотой)тромболитической терапии (альтеплаза или стрептокиназа)антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

прямых пероральных антикоагулянтов или варфарина под контролем МНО

Обоснование

Если риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc составляет ≥2 баллов, показано назначение антикоагулянтной терапии прямыми пероральными антикоагулянтами или варфарином. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2017 г.

Лечение

Правильной тактикой лечения фибрилляции предсердий у этой пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

плановая электрическая кардиоверсия после 3-недельной подготовки антикоагулянтамиплановая медикаментозная кардиоверсия амиодарономэкстренная электрическая кардиоверсияотказ от восстановления ритма, назначение ритм-урежающей и антикоагулянтной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отказ от восстановления ритма, назначение ритм-урежающей и антикоагулянтной терапии

Обоснование

Выраженное расширение камер сердца при неустраненной причине фибрилляции предсердий делает попытку восстановления ритма нецелесообразной. Пациентке показана ритм-урежающая и антикоагулянтная терапия Клинические рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2017 г.

Лечение

Лечение сердечной недостаточности у пациентки подразумевает назначение

Отметьте все подходящие варианты.

комбинации ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и петлевых диуретиковкомбинации ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, петлевых диуретиков, препаратов метаболического действиякомбинации ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, верапамила и петлевых диуретиковкомбинации бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ивабрадина, триметазидина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

комбинации ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и петлевых диуретиков

Обоснование

У больных с хронической сердечной недостаточностью к препаратам, улучшающим прогноз и обязательным для назначения при отсутствии противопоказаний являются ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Назначение петлевых диуретиков показано для уменьшения отечного синдрома. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/[Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_n010s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]

Лечение

На фоне назначения спиронолактона пациентам с сердечной недостаточностью возможно развитие

Отметьте все подходящие варианты.

гиперкалиемиигипогликемиигипергликемиигипокалиемии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гиперкалиемии

Обоснование

Спиронолактон является антагонистом минералокортикоидных рецепторов, который может приводить к развитию гиперкалиемии. Во время лечения необходимо контролировать уровень калия в сыворотке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/[Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2016г]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.]

Лечение

Для лечения основного заболевания щитовидной железы, которое привело к развитию осложнений, показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

левотироксина (L-тироксин)амиодарона (кордарон)тиамазола (мерказолол)препаратов йода (йодомарин)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тиамазола (мерказолол)

Обоснование

Для устранения тиреотоксикоза в качестве стартовой терапии показано назначение тиреостатиков (тиамазол) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.

Лечение

Радикальными методами лечения диффузного токсического зоба являются

Отметьте все подходящие варианты.

длительное течение тиреостатиками или хирургическое лечение (резекция 2/3 щитовидной железы)длительное лечение препаратами йода или хирургическое лечение (резекция щитовидной железы)хирургическое лечение (склерозирование щитовидной железы этанолом) или лечение радиойодомхирургическое лечение (тиреоидэктомия) или лечение радиойодом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургическое лечение (тиреоидэктомия) или лечение радиойодом

Обоснование

Радикальное лечение диффузного токсического зоба заключается в выполнении тотальной тиреоидэктомии либо выполнении радиойодтерапии. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.

Вариатив

С целью профилактики эндокринной офтальмопатии пациентке следует дать рекомендации по

Отметьте все подходящие варианты.

повышению потребления йода с пищейограничению поступления йода с пищейотказу от куренияограничению потребления поваренной соли

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отказу от курения

Обоснование

Курение является одним из значимых факторов прогрессирования тиреотоксической офтальмопатии. Прекращение курения является одним из обязательных условий лечения. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.

Показать разбор решения

Диагноз

Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца: персистирующая фибрилляция предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA. Тиреотоксическая офтальмопатия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз