Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 42 лет обратилась в поликлинику по месту жительства. Пришла на прием к урологу.
Жалобы
Пациентка отмечает жалобы на повышение температуры тела до 38.5°С с потрясающим ознобом, тянущую боль в поясничной области справа.
Анамнез заболевания
Ранее урологом по месту жительства не наблюдалась. Настоящее ухудшение самочувствия началось неделю назад, когда после переохлаждения стала отмечать жалобы на учащенное, малыми порциями мочеиспускание, к урологу не обращалась. Спустя четыре дня появилась боль в поясничной области справа, пациентка отметила подъем температуры тела до 38,5°С с потрясающим ознобом. Самостоятельно дома принимала жаропонижающие препараты с временным эффектом.
Анамнез жизни
Росла и развивалась наравне со сверстниками, отмечает обычные детские инфекции, ОРВИ.
Травмы, операции отрицает.
Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, цикл установился сразу, по 4-5 дня, через 28 дней, обильные. Беременностей -2 , роды – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 56 кг, рост 154 см. Температура тела 38,50С. Кожные покровы умеренно влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м Пастернацкого положительный справа, слева отрицательный, пальпируемых образований в поясничной области и в области живота не выявлено, почки не пальпируются, мочеиспускание учащенное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета, наружные половые органы развиты правильно, слизистая вокруг наружного отверстия уретры не гиперемирована.
При пальцевом вагинальном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, наружное отверстие уретры в типичном месте. Влагалище ёмкое, складчатость сохранена. Шейка матки при пальпации безболезненная, подвижная. Придатки не пальпируются, выделения не обильные, светлые.
При пальцевом ректальном исследовании: перианальная область не изменена. Сфинктер тоничен. Ампула прямой кишки пустая. На высоту указательного пальца патологических образований не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ мочи
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Цвет | соломенно-желтый | |
| Прозрачность | мутная | |
| Удельная плотность (SG), г/мл | 1,018 | 1,018 - 1,03 |
| Кислотность (pH) | 6,0 | 5 - 6 |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мкл | 50-60 | 0 - 10 |
| Нитриты (NIT) | 0 | 0 |
| Белок (PRO), г/л | 0,05 | 0 - 0,3 |
| Глюкоза (GLU), ммоль/л | 0 | 0 |
| Кетоны (KET), ммоль/л | 0 | 0 - 0,5 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мкл | 3-5 | 0 - 5 |
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Лейкоциты 10^9^ кл/л | 12,9 | 3,6 - 10 |
| -нейтрофилы, % | 90,5 | 35 - 76 |
| -лимфоциты % | 40,0 | 20 - 51 |
| -моноциты % | 8,1 | 1,7 - 11 |
| -эозинофилы % | 2,5 | 1 - 5 |
| -базофилы % | 0,4 | 0 - 1 |
| Эритроциты (RBC) 10^12^ кл/л | 4,9 | 4,1 - 5,3 |
| Гемоглобин (HGB) г/л | 132 | 120 - 140 |
| Гематокрит (HCT) % | 40,8 | 36 - 42 |
| Средний объем эритроцита (MCV), фл | 83 | 75 - 95 |
| Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг | 29 | 27 - 34 |
| Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л | 348 | 300 - 380 |
| Тромбоциты (PLT) 10^9^ кл/л | 194 | 180 - 320 |
| СОЭ мм/ч | 18 | 2 - 30 |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
|---|
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 24 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 37 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 10 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 74 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 14,5 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,0 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 5,7 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 20 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 4,8 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,37 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 94 | 80 - 115 |
| СКФ (мл/мин/1,73 м2) по формуле CKD-EPI | 59 | |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 318 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 7,9 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 141 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,5 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 4,8 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 1,22 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 2,9 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 110 | 5 - 240 |
Иммунологический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| IgA, г/л | 2,87 | 0,40-3,50 |
| IgM, г/л | 2,4 | 0,7-2,8 |
| IgG, г/л | 17,6 | 8,0-18,0 |
| IgЕ, Ед/мл | 95 | 0-100 |
| СРБ, мг/мл | 0 | 0-5 |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование и допплерография почек
При УЗИ: правая почка с четкими, ровными контурами, размером 13,5 х 6,0 см. Паренхима однородная, толщиной 1,6 см. Патологических образований нет. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки ограничена. При ЦДК: кровоток почки не усилен, равномерный.
Левая почка с четкими, ровными контурами, размерами 11,0 х 5,0 см. Паренхима однородная, толщиной 1,7 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки в пределах нормы.
Мочевой пузырь, с четкими, ровными контурами, Содержимое однородное, анэхогенное. Патологических образований нет.
Результаты обследования
Компьютерная томография верхних мочевых путей с контрастированием
При КТ: правая почка с четкими, ровными контурами, размером 13,5 х 6,0 см. Паренхима однородная, толщиной от 1.5 до 1,8 см. В паренхиме почки отмечаются участки пониженного накопления контрастного вещества. Накопление и выделение контрастного вещества паренхимой почки своевременное. Чашечно-лоханочная система не расширена. Паранефральная клетчатка уплотнена. Мочеточник не расширен, прослеживается на всем протяжении до мочевого пузыря. В просвете верхних мочевых путей дополнительных образований не выявлено.
Левая почка с четкими, ровными контурами, размерами 11,0 х 5,0 см. Паренхима однородная, толщиной от 1.6 до 1,8 см. В паренхиме почки участков пониженной эхоплотности не выявлено. Накопление и выделение контрастного вещества паренхимой почки своевременное. Чашечно-лоханочная система не расширена. Паранефральная клетчатка не изменена. Мочеточник не расширен, прослеживается на всем протяжении до мочевого пузыря. В просвете верхних мочевых путей дополнительных образований не выявлено.
Результаты лабораторного метода обследования
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
| №№ Выделенные микроорганизмы | КОЕ/мл |
|---|
| [1] Е coli | 1,000+0,5 |
| Антибиотикограмма ** | [1] |
| Амоксицилин/Клавулановая кислота | R |
| Ампицилин | R |
| Амикацин | S |
| Гентамицин | I |
| Имипинем | S |
| Левофлоксацин | S |
| Тетрациклин | S |
| Цефотаксим | S |
| Ципрфлоксацин | S |
| Цефуроксим | R |
{nbsp}
{asterisk}{asterisk}R- устойчив, I- умеренно устойчив, S- чувствителен.
