Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 825
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства в плановом порядке.
Жалобы
На приступы сердцебиения с максимальной длительностью до 10-15 минут, возникающие и проходящие самопроизвольно и одышку, возникающую при физической нагрузке и в покое.
Анамнез заболевания
С 44 лет страдает артериальной гипертензией, с максимальным повышением АД до 190 и 100 мм рт. ст., привычное АД=135 и 85 мм рт. ст. Полгода назад, без предшествующей стенокардии, перенес острый Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной области, пациенту было проведено ЧКВ: БКА с установкой стента с лекарственным покрытием (эверолимус). После выписки из больницы наблюдается в поликлинике по месту жительства, постоянно принимает терапию: бисопролол 2,5 мг утром, периндоприл 5 мг утром, аторвастатин 20 мг вечером, аспирин 100 мг, тикагрелор по 90 мг 2 р/сут. На фоне проводимого лечения самочувствие оставалось относительно удовлетворительным. 2 месяца назад пациент стал отмечать периодическое появление одышки, которая возникает без четкой связи с физической нагрузкой, как в дневное, так и в ночное время суток. На протяжении последнего месяца отметил 3 кратковременных приступа сердцебиения с максимальной продолжительностью около 10-15 минут. Вызванная бригада скорой медицинской помощи сняла ЭКГ, где, со слов пациента, никаких изменений по сравнению с предыдущей (которая у него на руках) выявлено не было. Обратился на консультацию в поликлинику по месту жительства.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: в 18 лет – тонзилэктомия; сахарный диабет, вирусные гепатиты, туберкулез в анамнезе отрицает.
Образование: высшее техническое
Профессиональная деятельность в течение жизни: работает менеджером в строительной компании
Вредные привычки: курит с 19 лет в среднем по 1 пачке сигарет в день; употребление алкоголя 1 раз в неделю в среднем по 150-250 мл водки.
Наследственность: мать 76 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией, отец умер от инсульта в возрасте 60 лет.
Аллергологический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Пациент в ясном сознании, контактен, на вопросы отвечает адекватно ситуации. Правильно ориентирован во времени, личности и в пространстве. Рост 178 см, масса тела 95 кг, ИМТ 30 кг/м2. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. ЧД 18 в мин. В легких дыхание жесткое, диффузно ослабленное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. SpО2=97%. Область сердца визуально не изменена, аускультативно: тоны приглушенные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 64 в минут., дефицита пульса нет, АД 145 и 90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Полость левого желудочка: КДР 4,6 см (N до 5,5 см); KДO 94 мл; KСО 24 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1 см); ЗС 1,2 см (N д 1,1 см). ИММДЖ=92 г/м2, ОТС=0,48. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=60% (N от 50%). Нарушение локальной сократимости: акинез в области нижней стенки левого желудочка. Е/А=0,74. Е/е’=10,2.
Полость правого желудочка: 1,8 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие:50 мл. Правое предсердие: 3,1х4.2 см.
Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: не изменен. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,9 см. Диаметр корня аорты: 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 тип (нарушение релаксации)
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
*Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ):*
Длительность наблюдения - 23 часа 31 мин. Регистрировался синусовый ритм с ЧСС днем = 48-105 в мин, ЧСС ср./днев. = 78 в мин., ЧСС ночью = 40-88 в мин, ЧСС ср./ночн. = 60 в мин., ЧСС ср./сут. = 72 в мин.
Пауз более 2 с и значительных нарушений проводимости не выявлено.
НЖЭС – 19, макс/ч – 3, тип распределения смешанный. ЖЭС – 2, макс/ч – 1. За время мониторирования ЭКГ регистрировались 4 короткие пробежки устойчивой фибрилляции предсердий с максимальной продолжительностью 3,56 минуты, с максимальной ЧСС 90-120 в минуту.
Достоверной ишемической динамики конечной части желудочкового комплекса не выявлено.
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3dh5re[(1)]
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографии (ЭХОКГ)
спирографии
электрокардиографии (ЭКГ)
суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ и эмфизему легких рекомендуется проводить исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP656_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Эмфизема легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP656_24/index.html#list_item_16kir7[(1)]
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]
Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ugn36n[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
побочное действие тикагрелора
Обоснование
Побочные эффекты тикагрелора{asterisk}{asterisk} (клинически значимая одышка, клинические проявления гиперурикемии).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/index.html#paragraph_6750qk[(1)]
Тикагрелор - производное пиримидина, прямой избирательный обратимый ингибитор рецептора Р2Y12 тромбоцитов. Действует непосредственно (не нуждается в предварительном метаболизме), эффект зависит от поддержания достаточной концентрации в крови. Кроме того, имеет активный метаболит, который образуется в печени с участием цитохрома Р450 3A4. Наряду с влиянием на функцию тромбоцитов тикагрелору свойственны и другие эффекты, которые связывают с его способностью блокировать обратный захват аденозина эритроцитами и клетками эндотелия (одышка, паузы в сокращениях желудочков, преходящее повышение уровня креатинина и мочевой кислоты в крови и, возможно, другие).
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_csf6ka#paragraph_csf6ka[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_CHA2DS2-VASc_
Обоснование
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий).
Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475614/?anchor=paragraph_h5st99#paragraph_h5st99[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
добавлении антикоагулянта, отмене одного антиагреганта
Обоснование
После планового ЧКВ у пациента с ФП при низком риске кровотечения (<3 баллов по шкале HAS-BLED) назначают тройную терапию (прямые пероральные антикоагулянты + клопидогрел 75 мг/сут + АСК 75–100 мг/сут) на 1 мес. При наличии дополнительных факторов риска ишемических событий (таких как тромбоз стента в анамнезе, стентирование по поводу ОКС, многососудистое поражение коронарного русла, установка >3 стентов, ОКС с подъемом ST в анамнезе) тройная терапия продлевается до 3–6 мес, при этом ПОАК назначаются в минимальной дозе. По завершении тройной терапии один антиагрегант отменяют и продолжают двойную терапию до 12 мес. Через 12 мес после ЧКВ по возможности проводится монотерапия ПОАК.
Система гемостаза. Теоретические основы и клиническая практика : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына, С. В. Игнатьева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 944 с. - ISBN 978-5-9704-8497-5, DOI: 10.33029/9704-8497-5-THS-2024-1-944.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970484975/?anchor=paragraph_po4167#paragraph_po4167[(1)]
У пациентов с ОКСбпST и показаниями к длительному применению антикоагулянтов, подвергнутых стентированию КА, длительность тройной антитромботической терапии (сочетание антикоагулянта с АСК{asterisk}{asterisk} и клопидогрелом{asterisk}{asterisk}) рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней) для уменьшения риска геморрагических осложнений. Через 1–7 дней, после отмены АСК{asterisk}{asterisk}, рекомендуется перейти на двойную антитромботическую терапию (пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/index.html#list_item_hvpbrq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пероральных антикоагулянтов
Обоснование
Во всех случаях назначения двойной и тройной антитромботической терапии необходимо отдавать предпочтение ПОАК, а не варфарину.
Система гемостаза. Теоретические основы и клиническая практика : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына, С. В. Игнатьева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 944 с. - ISBN 978-5-9704-8497-5, DOI: 10.33029/9704-8497-5-THS-2024-1-944.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970484975/?anchor=paragraph_pbimkm#paragraph_pbimkm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5; 2
Обоснование
При использовании апиксабана в составе комбинированной антитромботической терапии выбор его дозы должен основываться на инструкции по применению препарата для всех пациентов (то есть основной считается доза 5 мг × 2 раза в сутки; снижение дозы до 2,5 мг × 2 раза в сутки при наличии двух критериев из трех: 1) возраст старше 80 лет; 2) масса тела меньше 60 кг; 3) повышение уровня креатинина >1,5 мг/дл или 133 мкмоль/л).
Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475614/?anchor=list_item_f2jqn8#list_item_f2jqn8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клопидогрела
Обоснование
В составе двойной антитромботической терапии следует предпочесть клопидогрел{asterisk}{asterisk}, а не АСК{asterisk}{asterisk}. У пациентов с ОКСбпST и показаниями к длительному применению антикоагулянтов, подвергнутых стентированию КА, длительность тройной антитромботической терапии (сочетание антикоагулянта с АСК{asterisk}{asterisk} и клопидогрелом{asterisk}{asterisk}) рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней) для уменьшения риска геморрагических осложнений. Через 1–7 дней, после отмены АСК{asterisk}{asterisk}, рекомендуется перейти на двойную антитромботическую терапию (пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/index.html#list_item_hvpbrq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пантопразол
Обоснование
Для защиты слизистой желудочно-кишечного тракта и возможного снижения риска желудочно-кишечных кровотечений на период применения тройной антитромботической (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk} и АСК{asterisk}{asterisk}) и двойной антитромботической (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk} или ацетилсалициловой кислотой ) рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса [36].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/index.html#list_item_hbfqti[(1)]
Известно о возможном ослаблении антитромбоцитарного эффекта клопидогрела{asterisk}{asterisk} при его сочетании с омепразолом{asterisk}{asterisk} или эзомепразолом{asterisk}{asterisk}, но не с пантопразолом или рабепразолом, при лабораторной оценке активности тромбоцитов. Нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/index.html#paragraph_qnmipv[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6 месяцев
Обоснование
У пациентов с ОКСбпST и сохраняющимися показаниями к применению антикоагулянтов двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелем{asterisk}{asterisk}, рекомендуется вплоть до 12 месяцев, после чего клопидогрел рекомендуется отменить, продолжив монотерапию пероральным антикоагулянтом в дозе, необходимой для профилактики и/или лечения тромботических и/или тромбоэмболических осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/index.html#list_item_4pimu5[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отмена препарата не требуется
Обоснование
Перед вмешательствами, сопряженными с очень высоким риском кровотечения (спинальная или эпидуральная анестезия, анестезия или люмбальная пункция), следует рассмотреть прекращение приема ПОАК на срок до пяти периодов полувыведения (т. е. 3 дня для ингибиторов FXa или 4-5 дней для дабигатрана), прием ПОАК обычно может быть возобновлено через 24 часа после вмешательства [130, 131]. Стоматологические процедуры, как правило, имеют незначительный риск кровотечения, а адекватный локальный гемостаз обеспечивается легко. Поэтому большинство стоматологических процедур могут быть выполнены вамбулаторных условиях без перерыва в приеме ПОАК (или с однократным пропуском дозы), и с применением специфических местных гемостатических средств (окисленная целлюлоза, рассасывающаяся желатиновая губка, швы, жидкость для полоскания рта с транексамовой кислотой или компрессионная марля).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rekomurgery2023/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ И КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ РИСКОВ ПРИ НЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ. 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rekomurgery2023/index.html#paragraph_pk72pk[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
возраст старше 80 лет
Обоснование
(то есть основной считается доза 5 мг × 2 раза в сутки; снижение дозы до 2,5 мг × 2 раза в сутки при наличии двух критериев из трех: 1) возраст старше 80 лет; 2) масса тела меньше 60 кг; 3) повышение уровня креатинина >1,5 мг/дл или 133 мкмоль/л).
Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475614/?anchor=list_item_f2jqn8#list_item_f2jqn8[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
