Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная И. 52 лет обратилась в клинику к онкологу.
Жалобы
на отек и покраснение кожи левой молочной железы, уплотнение в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Около полугода назад больная самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе. К врачу не обращалась, не лечилась. Неделю назад стала отмечать покраснение кожи, отечность этой железы. Заметила втянутость левого соска. Образование в молочной железе увеличилось в размерах.
Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Хронический холецистит, вне обострения. Миома матки малых размеров. +
Опухолевые заболевания в семье: отрицает +
Замужем. Роды-1. Аборт-1. Лактация до 7 месяцев, был левосторонний мастит. Перименопауза +
Аллергический анамнез: непереносимость анальгина! +
Профессиональные вредности отсутствуют +
Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не симметричные. Левая больше правой. Кожа левой молочной железы отечна, гиперемирована в центральном отделе и верхних квадрантах, напряжена, горячая на ощупь. Левый сосок втянут, ареола отечна. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В ткани левой молочной железе в верхне-наружном квадранте, с переходом в центральный отдел пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами около 5х3,5 см.
Правая молочная железа не деформирована, кожа, сосок и ареола не изменены. В правой молочной железе узловые образования не определяются. В левой аксиллярной области пальпируются множественные плотные лимфоузлы, спаянные между собой до 3 см в диаметре. Остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены
Результаты обследования
Инструментальная диагностика: Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. +
Кожа, сосок, ареола не изменены. +
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани). +
Образований в ткани молочной железы не выявлено. +
Во всем объеме молочной железы рассеянные дистрофические микрокальцинаты по типу склерозирующего аденоза. +
Патологические л/у не визуализируются.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. +
Кожа на всем протяжении утолщена, гиперемирована. +
Сосок втянут. +
Ареола утолщена. +
Инфильтрация подкожно-жировой клетчатки всей молочной железы. +
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75 % фиброзно-железистой ткани). +
Диффузная инфильтрация ткани всей молочной железы. +
В верхнее-наружном квадранте (средний отдел) 5,0х4,6х4,5 см. +
В структуре образования выявляются злокачественные кальцинаты. +
В аксиллярной области мтс л/у до 2.5 см.
*Заключение:* Левая молочная железа: Категория BI-RADS 5(вероятность рака молочной железы более 95%). +
Правая молочная железа: Категория BI-RADS 2 (доброкачественные кальцинаты).
Кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
*Гистологическое заключение*: в молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=7б, HER2= 1+, Ki67=60%
Тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Цитологическое исследование пунктата подмышечных лимфоузлов слева: 8010/3 Рак, БДУ
Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 _ 24 МЕ/мл
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, контур ровный, структура с признаками диффузных дистрофических изменений на фоне которых в проекции С-7 С- 8 определяется гиперэхогенное образование с четким неровным контуром до 2,8 см. в д - вероятнее всего - гемангиома. +
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Вены портальной системы не расширены. +
В области ворот печени без дополнительных образований.
Желчный пузырь: не увеличен, с перегибом, содержимое однородное.
Мочевой пузырь: без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное.
Малый таз: трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, миометрий диффузно-неоднородный, в средней трети передней стенки визуализируется интерстициальный миоматозный узел до 1,5 см в диаметре. +
Эндометрий толщиной 5 мм, вне фаз. +
Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. +
Яичники не увеличены, плоские. +
Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
*Заключение:* Без ультразвуковых признаков Mts.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. +
Небольшой линейный фиброзный тяж в язычковых отделах верхней доли левого лёгкого. +
Корни лёгких и средостение не расширены. +
Жидкости в плевральных полостях нет.
Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено. +
Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и крупных суставах.
