Анестезиология-реаниматология - кейс 72

Правильный ответ:

• коагулограмму
• определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
• клинический анализ мочи
• биохимический анализ крови с определением
• общий развернутый клинический анализ крови

Обоснование

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_r6g4i[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 2.3. Лабораторная диагностика

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_r6g4i[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 2.3. Лабораторная диагностика

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»: * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_r6g4i[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 2.3. Лабораторная диагностика

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_r6g4i[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 2.3. Лабораторная диагностика

Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» * Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ * Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина * Коагулограмма * Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови * Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров * Общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_r6g4i[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 2.3. Лабораторная диагностика

Правильный ответ:

• 6 – 8

Обоснование

Комментарий: при коррекции уровня глюкозы крови целевым показателем является 6 – 8 ммоль/л. Гипергликемия³11 ммоль/л корригируется в/м инъекциями простого инсулина в индивидуальном режиме (4 – 6 ЕД 4-6 раз в сутки) до достижения нормогликемии. При СД 1 типа пролонгированные формы инсулина заменяют на простой инсулин. При зондовом кормлении при наличии умеренной гипергликемии (8 – 10 ммоль/л) используют безуглеводные энтеральные смеси, при полноценном энтеральном питании - диету №9. Стойкая гипергликемия является симптомом впервые выявленного СД или указывает на тяжелое неблагоприятное развитие ишемического инсульта. Гипогликемия (£3,3 ммоль/л) может быть устранена путем медленного в/в 25% раствора декстрозы или в/в 40% 20 – 40 мл раствора глюкозы, при необходимости - инфузией 5% раствора глюкозы под контролем гликемии. Возможен пероральный прием глюкозы. Эта, терапия потребует более длительного времени и неосуществима при нарушении глотания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_ja6de[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1. Консервативное лечение.

Правильный ответ:

• <185; <110

Обоснование

Рекомендовано перед началом ВТТ (внутривенного тромболизиса) обеспечить пациентам уровень систолического АД <185 мм рт. ст., диастолического АД <110 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_46939[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.2. Дифференцированная терапия.

Правильный ответ:

• внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг)

Обоснование

Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний (таб. 4) в первые 4,5 часа от начала развития заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_f9o03[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.2. Дифференцированная терапия.

Правильный ответ:

• суксаметоний (листенон, дитилин, сукцинилхолин)

Обоснование

Особенностью пациентов в нейрохирургии является риск повышения внутричерепного давления (ВЧД) и развития гипертензионно-дислокационного синдрома, нарастания церебральной ишемии. Наиболее вероятно развитие этих осложнений у пациентов с черепно-мозговой травмой, неотложными нейрохирургическими заболеваниями, нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока. Особенности метаболизма миорелаксантов и профиль соматических осложнений у данных пациентов требуют особого внимания анестезиолога к используемым препаратам. Так, в неотложной нейрохирургии не рекомендуется применять суксаметоний, поскольку он может приводить к повышению ВЧД, хотя механизм этого эффекта до конца не ясен. Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации. http://www.far.org.ru/recomendation?download=22%3Anmb&start=50[Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации, 2013] Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Управление нейромышечным блоком в анестезиологии», 2013 год. С. 14. Рекомендуется для индукции анестезии использовать препараты, которые вызывают быстрое начало анестезии без увеличения ВЧД (например, тиопентал, пропофол), для обеспечения интубации трахеи - недеполяризующие миорелаксанты. Глубина анестезии и анальгезии должна быть достаточная, рекомендуется поддержание нормокапнии. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C). https://library.mededtech.ru/rest/documents/periop_cns/index.html[Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periop_cns/index.html#list_item_r2sh1c[(1)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов-реаниматологов России. «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы», 2017 год. 3.1.6 Интраоперационное ведение пациентов с синдромом внутричерепной гипертензией.

Правильный ответ:

• ингаляционные анестетики (Севофлуран, Десфлуран, Изофлуран) и Кетамин

Обоснование

Рекомендуется для индукции анестезии использовать препараты, которые вызывают быстрое начало анестезии без увеличения ВЧД (например, тиопентал, пропофол), для обеспечения интубации трахеи - недеполяризующие миорелаксанты. Глубина анестезии и анальгезии должна быть достаточная, рекомендуется поддержание нормокапнии. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C). https://library.mededtech.ru/rest/documents/periop_cns/index.html[Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periop_cns/index.html#list_item_r2sh1c[(1)] Поддержание анестезии рекомендуется проводить внутривенными анестетиками. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B) Комментарий: Не существует доказательств предпочтительности сочетания тех или иных анестетиков, но существуют работы, свидетельствующие в пользу применения неингаляционных анестетиков при поддержании анестезии у пациентов с ВЧГ. Продленная эпидуральная анестезия, как компонент общей, является эффективной и безопасной у пациентов с ВЧГ. При применении ингаляционных анестетиков, особенно в концентрации, превышающей 1 МАК, возможно увеличение ВЧД. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periop_cns/index.html#list_item_62qe6m[(2)] Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов-реаниматологов России. «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы», 2017 год. 3.1.6 Интраоперационное ведение пациентов с синдромом внутричерепной гипертензией.

Правильный ответ:

• поддержание нормовентиляции для обеспечения целевого РаСО2 в пределах 32—40 мм рт. ст

Обоснование

Достаточная оксигенация (интубация трахеи и ИВЛ при сопоре и коме). Содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40 – 50%, необходимо поддержание нормокапнии (минутный объем дыхания - МОД = 7 – 10 л/мин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_grl85[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.1. Базисная терапия, таблица 3. Особенности ИВЛ у пациентов с тяжелой ЧМТ. Основные задачи при респираторной поддержке пострадавшим с тяжелой ЧМТ: поддержание нормокапнии (раСО - 36-40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации, включая церебральную (насыщение кислородом гемоглобина оттекающей от мозга крови не менее 55-60%); избегание профилактической гипервентиляции (гипокапнии). Умеренная гипервентиляция может быть использована кратковременно (раСО, - 30-35 мм рт. ст., но не менее 25 мм рт. ст.) при клинической картине внутричерепной гипертензии и отрицательной неврологической симптоматике. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 313.

Правильный ответ:

• стерофундин (Na {plus} 145,0 ммоль/л; К {plus} 4,0 ммоль/л; Ca2 {plus} 2,5 ммоль/л; Mg2 {plus} 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

Обоснование

Запрещается применение глюкозосодержащих и гипотонических замещающих растворов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_grl85[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.1. Базисная терапия, таблица 3.

Правильный ответ:

• менее 20; более 70

Обоснование

Отёк мозга является главной причиной ухудшения состояния и смерти при больших супратенториальных инфарктах. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2 -5 сут. ОНМК, хотя у трети пациентов нарастание неврологического дефицита может отмечаться в течение первых 24 часов. Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_2nnbl[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.1. Базисная терапия. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) должно быть на уровне 70 мм. рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_grl85[(2)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.1. Базисная терапия, таблица 3.

Правильный ответ:

• применение глюкокортикостеройдов (Дексаметазон 16-32 мг в/в)

Обоснование

Запрещается применение глюкозосодержащих и гипотонических замещающих растворов. Дексаметазон и кортикостероиды не эффективны при терапии отека мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_grl85[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.1. Базисная терапия, таблица 3.

Правильный ответ:

• диазепам 10-20 мг

Обоснование

Препараты первой линии – препараты бензодиазепинового ряда: * Диазепам по 10-20 мг болюсно; * Лоразепам по 4-8 мг болюсно. Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание. Под редакцией Б.Р.Гельфанда, И.Б.Заболотских. Геотар-Медия, 2017, стр. 287

Правильный ответ:

• ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг

Обоснование

* Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг в течение от 24 до 48 часов острейшего периода ишемического инсульта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_8t3ll[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 5.2. Профилактика вторичная. * Не рекомендуется отдавать преимущества назначению клопидогрела в острейшем периоде ишемического инсульта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_8t3ll[(2)] * Комбинация клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой не рекомендуется в рутинной практике, так как сопровождается существенным увеличением геморрагических осложнений. * Комбинация клопидогрела и 100 мг ацетилсалициловой кислоты показана пациенту, который перенес не только ТИА или ИИ, но и стентирование коронарных артерий, мелкоочаговый инфаркт миокарда (без образования зубца Q) или имеет нестабильную стенокардию в течение не менее 9 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_3ou4p[(3)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.2. Дифференцированная терапия.