+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Психиатрия - кейс 70

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В психиатрический стационар поступает пациентка Л., 29 лет. Обращение по настоянию родителей.

Жалобы

На слуховые обманы восприятия – «голоса» комментирующего, императивного характера, идеи преследования со стороны соседей, слабость, чувство внутреннего напряжения, беспокойный сон, увеличение веса

Анамнез заболевания

В возрасте 17 лет впервые появились «голоса в голове» комментирующего характера, идеи о необходимости покончить с собой, чтобы «изучить загробный мир и внести вклад в науку». Предприняла попытку суицида путем отравления (название препарата не помнит), в связи с данным состоянием была госпитализирована в психиатрический стационар. В процессе лечения отмечалась положительная динамика в виде редукции галлюцинаторно-бредовой симптоматики, после выписки был рекомендован прием кветиапина. В 20-летнем возрасте на фоне самостоятельной отмены препарата состояние ухудшилось, стала высказывать идеи преследования со стороны соседей, старалась как можно реже выходить из дома. Возобновились голоса в голове, в основном комментирующего, иногда императивного характера. Повторная госпитализация способствовала улучшению самочувствия, через 6 недель выписана в состоянии ремиссии. В динамике за время болезни отмечается значительная прибавка в весе – за 7 лет набрала более 50 кг. Социально не активна, вела малоподвижный образ жизни. В последние недели перед настоящей госпитализацией стала напряжённой, беспричинно тревожной, ухудшился сон (частые пробуждения). Ночью вставала, подходила к окну, осматривала улицу и прохожих. Беспокоящими переживаниями ни с кем не делилась, по настоянию матери обратилась в психиатрический стационар.

Анамнез жизни

Воспитывалась в полной семье. Раннее развитие – без особенностей. Мать по характеру ответственная, строгая, требовательная. Отец лечился от тревожного расстройства. В раннем возрасте была подвижной, общительной, увлеченно играла в компании сверстников. Охотно посещала детский сад, любила заниматься рисованием, с удовольствием участвовала в конкурсах детских рисунков. В школу пошла с 7 лет, была способной, учеба давалась легко, без напряжения. Посещала художественную школу, с увлечением занималась в кружке биологии. Была неспортивной, тяготилась уроками физкультуры, но избыточной массы тела в школьные годы не имела. Много времени уделяла чтению, предпочитала фантастику и приключенческие романы. После окончания школы несколько раз пробовала устроиться на работу, где конфликтовала с начальством, нигде дольше 2-3 месяцев не задерживалась. Проживает с родителями, в настоящее время друзей и увлечений не имеет.

Объективный статус

*Психический статус*: Внешне неопрятна и неухожена, на одежде многочисленные пятна от еды, волосы коротко стрижены, сальные. Движения несколько замедленны, неуклюжие, взгляд рассеянный, старается избегать визуального контакта с собеседником. Во время разговора поза однообразная. Разговором не заинтересована, пассивна. В месте, времени, собственной личности ориентирована. На момент осмотра неохотно сообщает, что слышит женский голос, который говорит «об ужасных событиях в мире», рекомендует «готовиться». Настроение характеризует как «обычное». Высказывает предположение, что её переживания на расстоянии внушаются соседкой, с которой сложились неприязненно-напряженные отношения. Нарушений внимания и памяти в процессе беседы не обнаруживает. Суицидальные мысли отрицает. Интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни. Критика к своему состоянию отсутствует. *Соматический статус*: артериальное давление 145/92 мм рт. ст. Рост 167 см, окружность талии 119 см, вес 125 кг. ИМТ 44,8 кг/м². *Биохимический анализ крови*: общий холестерин 5,6 ммоль/л, ТГ 2,2 ммоль/л, ЛПНП 1,5 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л. *Заключение терапевта*: метаболический синдром: ожирение III степени, дислипидемия, гипертоническая болезни II степени, риск 3.

Дополнительная информация

Катамнез шизофрении у пациентки составил 12 лет практически непрерывной базисной терапии атипичными нейролептиками (кветиапином, оланзапином), назначаемыми в стандартных терапевтических дозах. В динамике за это время набрала более 50 кг избыточного веса (большей частью за последние 7 лет). В течение последних пяти лет отмечается повышение артериального давления, поначалу эпизодическое, затем постоянное.

Вопросы по задаче

Диагноз

На основании данных анамнеза, клинического обследования можно поставить основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Параноидной шизофрении

Обоснование

F20 Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении: * G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2). Минимум один из следующих признаков: [none] * "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей; * бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; * галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела; * стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверх-человеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами). или минимум два признака из числа следующих: [none] * хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания; * неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи; * кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; * "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией. F20.0 Параноидная шизофрения. {nbsp}А. Должны выявляться (F20.0-F20.3) общие критерии шизофрении {nbsp}Б. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; "голоса" угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации). {nbsp}В. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Шизофрения. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/#paragraph_ja7slv[(1)]

Диагноз

При постановке диагноза шизофрения токсикологические тесты в крови и моче проводятся с целью

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • исключения вызванного употреблением психоактивных веществ острого психотического состояние с шизофреноформной симптоматикой

Обоснование

Рекомендуется исключить любое соматическое, неврологическое и органическое психическое расстройство или употребление токсических веществ, алкоголя и других психоактивных веществ (ПАВ), которые могут вызвать острое психотическое состояние с шизофреноформной симптоматикой. С этой целью в случае необходимости обязательно рекомендуется сделать общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, провести электрокардиографию, при необходимости – электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию и другие лабораторные и инструментальные исследования, токсикологические тесты в крови и моче. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Шизофрения. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/#list_item_kis5jq[(1)]

Диагноз

Временной критерий для установления диагноза шизофрении (длительность специфических симптомов) составляет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 месяц

Обоснование

Для диагностики шизофрении требуется наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам 1–4, или 2 симптомов, относящихся к признакам 5–9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца (критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к перечисленным ниже специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу). * Эхо мысли, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость); * Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; * Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение пациента или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела; * Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию; * Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель; * Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы; * Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье; * "Негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией; * Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией_._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Шизофрения. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/#list_item_7q6q93[(1)]

Лечение

В качестве базовой терапии пациентам с шизофренией назначается

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нейролептик

Обоснование

Терапия первого выбора. Всем пациентам с установленным диагнозом шизофрения рекомендуется психофармакологическое лечение с целью купирования симптомов шизофрении. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические средства (нейролептики). Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Шизофрения. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/#list_item_g274qc[(1)]

Лечение

С учетом анамнестических данных, клинического обследования, лабораторных данных, у пациентки можно предполагать наличие +____________________+ как нежелательного явления проводимой психофармакотерапии основного заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • метаболического синдрома

Обоснование

Критерии метаболического синдрома (IDF, 2005) Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см) и любые два из четырех нижеперечисленных признаков. 1. Триглицериды более 155 мг/дл (1,7 ммоль/л) или же проводится гиполипидемическая терапия. 2. Холестерин липопротеидов высокой плотности менее 39/50 мг/дл (1,03/1,29 ммоль/л) для мужчин/женщин{asterisk} соответственно. 3. АД систолическое более 130 и/или АД диастолическое более 85 мм рт. ст. 4. Уровень глюкозы в плазме крови более 101 мг/дл (5,6 ммоль/л) Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627. Глава 30. Нейроэндокринные дисфункции при использовании психофармакотерапии. С. 1751-1765. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444627/?anchor=table_qu263u#table_qu263u[(1)]

Лечение

Понятие «фармакогенное увеличение массы тела» подразумевает побочный эффект психотропного препарата в виде увеличения массы тела более _____ % в период его применения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 5-7

Обоснование

Фармакогенное увеличение массы тела. Под ним принято понимать побочный эффект препарата в виде увеличения массы тела более 5-7% в период его применения. Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 30. Нейроэндокринные дисфункции при использовании психофармакотерапии. С. 1751-1765. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444627/?anchor=paragraph_p0s54e#paragraph_p0s54e[(1)]

Лечение

К антипсихотикам, существенное увеличивающим массу тела относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • клозапин, оланзапин, кветиапин, хлорпромазин, тиоридазин

Обоснование

[cols=",",options="header"] a| Влияние на массу тела a| Антипсихотики a| Существенное увеличение массы тела a| Клозапин, оланзапин, кветиапин, хлорпромазин, тиоридазин, перфеназин, трифлуоперазин a| Умеренное увеличение массы тела a| Рисперидон, хлопентиксол, сульпирид a| Незначительное увеличение массы тела a| Амисульпирид*, *галоперидол, флуфеназин, флупентиксол {nbsp} Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 30. Нейроэндокринные дисфункции при использовании психофармакотерапии. С. 1751-1765. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444627/?anchor=table_i6fllp#table_i6fllp[(1)]

Лечение

Из основных клинико-демографических факторов риска увеличения массы тела при антипсихотической терапии у пациентки выявляются следующие

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • женский пол, молодой возраст, низкая физическая активность

Обоснование

К основным факторам риска увеличения массы тела при антипсихотической терапии относят следующие. {nbsp}I. Биологические и генетические: * особенности метаболических процессов (в частности печеночного метаболизма); * предрасположенность к диабету (наличие диабета у родственников и др.); * нейрогормональные и нейропептидные изменения (ГП, гиперкортизолемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и др.). {nbsp}II. Клинико-демографические: * женский пол; * молодой возраст; * низкая масса тела до начала терапии; * инертность, негативные симптомы; * снижение физической активности; * повышение аппетита. {nbsp}III. Социальные и поведенческие: * изменение социального и экономического статуса; * изменение поведения; * малая возможность к обучению; * бытовой стресс; * питание с преобладанием жирной пищи. Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 30. Нейроэндокринные дисфункции при использовании психофармакотерапии. С. 1751-1765. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444627/?anchor=list_item_11ps5o#list_item_11ps5o[(1)]

Лечение

Помимо указанных биохимических показателей, в соответствии с протоколом мониторинга пациентов, получающих атипичные нейролептики, пациентке необходимо провести также исследование

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • уровня глюкозы крови

Обоснование

Протокол мониторинга пациентов, получающих атипичные нейролептики. Параметры: анамнез/наследственность, масса тела (ИМТ), окружность талии, АД, уровень глюкозы натощак. липидный спектр. Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 30. Нейроэндокринные дисфункции при использовании психофармакотерапии. С. 1756-1757. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444627/?anchor=paragraph_m7ugh7#paragraph_m7ugh7[(1)]

Вариатив

В диагностике депрессии при шизофрении рекомендовано использовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • шкалу Калгари для оценки депрессии при шизофрении

Обоснование

В диагностике депрессии при шизофрении рекомендовано использовать шкалу Калгари для оценки депрессии при шизофрении). Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Шизофрения. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/#paragraph_97feok[(1)]

Вариатив

Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок у пациентов с шизофренией

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не рекомендуются

Обоснование

Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок у пациентов с шизофренией не рекомендуются так как они не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов. Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – В. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Шизофрения. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP451/#paragraph_dbmm51[(1)]

Вариатив

Физические нагрузки (ходьба, плавание и др.) и снижение калорийности пищи в коррекции нейролептического ожирения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рекомендуются наряду с обеспечением психологической поддержки семьи

Обоснование

В настоящее время основными подходами к коррекции нейролептического ожирения являются следующие. * Соблюдение диеты (снизить калорийность пищи до 800-1500 ккал/сут): максимальное ограничение высококалорийных продуктов (богатых жирами и сахаром); умеренное потребление продуктов, богатых белками и углеводами (крахмала); свободное потребление низкокалорийных продуктов. * Физические нагрузки (ходьба, плавание и др.). * Психологическая поддержка со стороны членов семьи. * Применение фармакологических средств (по рекомендации врача). Противопоказаниями к снижению массы тела являются: * острые психозы; * тяжелые соматические заболевания и состояния, при которых сокращение калорийности питания может ухудшить состояние; * беременность и кормление грудью. Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 30. Нейроэндокринные дисфункции при использовании психофармакотерапии. С. 1756-1757. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444627/?anchor=list_item_1vc0sl#list_item_1vc0sl[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Параноидная шизофрения

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации