Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 201

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемный покой перинатального центра самотеком обратилась первобеременная 38 лет в сроке беременности 37 недель 5 дней.

Жалобы

На головную боль. При самостоятельном измерении дома давление 146/85 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания

В течение 3-х лет отмечались редкие эпизоды повышения АД, максимальные значения 150/95 мм.рт.ст., постоянную антигипертензивную терапию не получала, у терапевта не наблюдалась. Впервые повышение АД во время беременности было отмечено в 18 недель беременности на приеме в ЖК. Консультирована терапевтом, назначена базовая антигипертензивная терапия: метилдопа 1000 мг в сутки. Однако, на сроке 30 недель на фоне принимаемой терапии сохранялись эпизоды повышения АД до 140/90 мм рт.ст., в связи с чем доза метилдопы увеличена до 1500мг/сут.

Анамнез жизни

Соматический анамнез: Детские инфекции: краснуха, корь. Хронические заболевания: отрицает. Наследственность: мать- СД 2 типа, ХАГ. Гинекологический анамнез: не отягощен Акушерский анамнез: I беременность – данная, наступила самопроизвольно. Течение беременности: I триместр –ОРВИ без подъема Т тела (народные средства), скрининг 1-го триместра – низкий риск, II триместр: с 18 недель отмечает повышение АД.- консультирована терапевтом, назначена антигипертензивная терапия, скрининг 2-го триместра- низкий риск. III триместр: повышение АД на фоне принимаемой терапии, коррекция дозы антигипертензивного препарат. Общая прибавка массы тела за беременность 18 кг.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 168.Вес 96.ИМТ 34.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. АД 145/92 ммрт.ст. Ps 88 уд/мин. Матка при пальпации слегка возбудима, безболезненна. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушано доптоном, 128-140 уд/мин. Отеки стоп, голеней, кистей рук. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. P.V.: шейка матки отклонена кзади, длиной 2,0 см, плотная. Наружный зев закрыт. Через влагалищные своды определяется головка плода – прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей светлые, слизистые.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

Параметр	Значение	Единица измерения	Референсные значения
Цвет	YELLOW	-	-
рН мочи	5.5	-	5 - 7
Плотность	1.019	-	1,012 - 1,02
Глюкоза	-	mg/dl	(не обнаружено)
Белок	0.2	g/l	<20
Билирубин	-	mg/dl	(не обнаружено)
Уробилин	NORMAL	mg/dl	NORMAL
Кровь	-	mg/dl	(не обнаружено)
Кетоновые тела	-	mg/dl	(не обнаружено)
Нитриты	-	-	(не обнаружено)
Лейкоциты	-	Leu/uL	(не обнаружено)

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед.изм	Референсные значения	Интерпретация
Лейкоциты / WBC	7.28	10^9^/L	6,45 - 15,1	[-*-]
Эритроциты / RBC	3.29	10^12^/L	3,15 - 4,28	[-*-]
Гемоглобин / HGB	118	g/L	105 - 132	[-*-]
Гематокрит / HCT	0.348	L/L	0,286 - 0,375	[-*-]
Средний объём эритроцита / MCV	76.2	fL	78 - 100	[*--]
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	24.0	pg	27 - 34	[*--]
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	31.5	g/dL	31 - 37	[-*-]
Тромбоциты / PLT	182	10^9^/L	161 - 341	[-*-]

Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ЛДГ

Параметр	Значение	Ед. измерения	Референсные значения	Интерпретация
Общий белок	58.8	г/л	54,9 - 73,3	[-*-]
Глюкоза (в сыворотке)	3,9	ммоль/л	3,9 - 5	[--*]
Мочевина	4.8	ммоль/л	1,3 - 4,8	[--*]
Креатинин	69.8	мкмоль/л	38 - 84,7	[-*-]
Билирубин общий	5.4	мкмоль/л	3,4 - 21	[-*-]
Билирубин прямой	4.2	мкмоль/л	0 - 5,5	[-*-]
АЛТ	25.8	Ед/л	0 - 40	[-*-]
АСТ	34.5	Ед/л	0 - 40	[-*-]
Щелочная фосфотаза	83.9	Ед/л	39,4 - 102,6	[-*-]
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	360.1	Ед/л	207 - 414	[-*-]

Соотношение SFLT-1/PLGF

Параметр	Значение	Ед.измерения
SFLT-1/PLGF	43,06	35-80

Результаты лабораторного метода обследования

Определение суточной протеинурии

Параметр	Значение	Ед.измерения	Референсные значения	Интерпретация
Суточная потеря белка	0,261	г	0	[---]*

Вопросы по задаче

План обследования

Госпитализация данной пациентки для обследования и терапии должна быть осуществлена в отделение

Отметьте все подходящие варианты.

анестезиологии и реанимациипатологии беременностиродильное обсервационноеродильное физиологическое

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

патологии беременности

Обоснование

При отсутствии признаков тяжелой преэклампсии в сроке беременности 32-38 недель возможно дальнейшее наблюдение, проведение антигипертензивной терапии и подготовка к родоразрешению в условиях отделения патологии беременности. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 18, табл.7). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_k24cte[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза данной пациентке лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

гемостазиограмма с определением РКМФсоотношение SFLT-1/PLGFанализ мочи по Нечипоренкоклинический анализ кровибиохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ЛДГобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

соотношение SFLT-1/PLGF
клинический анализ крови
биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ЛДГ
общий анализ мочи

Обоснование

Определение соотношения плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 8) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_3u11c5[(1)]

Тромбоцитопения является одним из диагностических признаков умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне ХАГ. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 10) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_msr1tj[(1)]

Оценка функции печени для определения степени тяжести преэклампсии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_ob3okp[(1)]

Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 7) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_1u0a7o[(1)]

План обследования

Необходимым лабораторным методом исследования для дифференциальной диагностики гипертензивного состояния данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

определение концентрации общих желчных кислотопределение липопротеидов низкой плостностиопределение коэффициента атерогенностиопределение суточной протеинурии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение суточной протеинурии

Обоснование

Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии Золотой стандарт для диагностики протеинурии – количественное определение белка в суточной порции мочи. Границы нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3г/л. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.13) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_4rhe1d[(1)]

Диагноз

Учитывая данные обследований, данной пациентке можно установить предполагаемый диагноз: Беременность 37 недель 5 дней. Головное предлежание. Отеки беременных и

Отметьте все подходящие варианты.

Умеренная преэклампсияТяжелая преэклампсияХроническая артериальная гипертензияГестационная артериальная гипертензия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Хроническая артериальная гипертензия

Обоснование

Клинико-лабораторные данные, свидетельствующие об отсутствии преэклампсии: артериальная гипертензия, диагностированная до 20 недели беременности, протеинурия менее 0,3 г/л, sFlt-1/PLGF 43,06. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_r2uq3k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_uigno2[(2)]

Диагноз

Для верификации диагноза и подбора антигипертензивной терапии обязательной является консультация

Отметьте все подходящие варианты.

терапевтанейрохирургаобщего хирургадерматолога

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

терапевта

Обоснование

Необходима консультация терапевта для проведения дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии, назначения терапии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 26) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_jljf9p[(1)]

Лечение

Учитывая повышение АД до 145/92 мм рт.ст. у данной пациентки, для быстрого снижения уровня АД Вы НЕ имеете право назначить

Отметьте все подходящие варианты.

каптоприлнифедипиннитроглицеринклонидин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

каптоприл

Обоснование

ЛC для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности: нифедипин, клонидин, нитроглицерин, нитропруссид натрия (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2013г. N15-4/10/2-7138 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 21). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_uhb51o[(1)]

Лечение

Показанием для назначения плановой антигипертензивной терапии у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

присоединение отеков и развитие преэклампсиисуточная протеинурия ≥ 0,1 г/лналичие головной болиАД 145/92 мм рт.ст.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

АД 145/92 мм рт.ст.

Обоснование

Критерии начала антигипертензивной терапии при гипертензивных расстройствах беременности: АД ≥140/90мм рт. ст. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 19). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_hthjci[(1)]

Лечение

Пациентке показано назначение базовой терапии артериальной гипертензии. Вы имеете право назначить препарат метилдопы в максимальной суточной дозировке +______+ мг

Отметьте все подходящие варианты.

3000200015002500

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

2000

Обоснование

Максимальная суточная дозировка препаратов метилдопы во время беременности составляет 2000 мг. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#table_j1i14r[(1)]

Лечение

Учитывая установленный диагноз, состояние пациентки, наиболее обоснованной тактикой ведения данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

плановая индукция родов в 38-39 недельродоразрешение путем операции кесарево сечение в срочном порядкеродоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядкеродоразрешение путем операции кесарево сечение в плановом порядке

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

плановая индукция родов в 38-39 недель

Обоснование

Хроническая артериальная гипертензия является показанием для проведения преиндукции родов в 38-39 недель. Клинические рекомендации. Медикаментозная подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. https://prof.ncagp.ru/upload/files/conf/ncagip21.pdf https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_6gbk12[(1)]

Лечение

Антигипертензивная терапия у данной пациентки в послеродовом периоде

Отметьте все подходящие варианты.

продолжается (зависит от уровня суточной протеинурии)не показана до получения результатов суточного мониторирования АДне показана, в связи с планирующейся длительной лактациейпродолжается (зависит от уровня артериального давления)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

продолжается (зависит от уровня артериального давления)

Обоснование

Антигипертензивные препараты должны быть продолжены после родов в зависимости от уровня АД. Может потребоваться их назначение длительностью до 3-х месяцев, хотя у большинства женщин терапия будет прекращена до этого срока (В) (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2013г. N15-4/10/2-7138 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 38). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_ts81oa[(1)]

Вариатив

Учитывая высокий риск развития преэклампсии, в случае планирования следующей беременности, необходимо обсудить с пациенткой и рекомендовать ей прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке +________+ мг

Отметьте все подходящие варианты.

50400200100

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендовано назначение низких доз аспирина(75-162 мг в сутки), начиная с 12+0 до 36 недель беременности. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 18, табл.7). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_uedd7o[(1)]

Вариатив

Дополнительным диагностическим инструментом для дифференциальной диагностики гипертензивного расстройства беременности у данной пациентки явилось определение

Отметьте все подходящие варианты.

маркеров преэклампсииуровня желчных кислотпульсационного индекса маточных артерийуровня альфа-фетопротеина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

маркеров преэклампсии

Обоснование

Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям,в свою очередь, предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 8).  https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_73dhs8[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Беременность 37 недель 5 дней. Головное предлежание. Отеки беременных и хроническая артериальная гипертензия

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Беременность 37 недель 5 дней. Головное предлежание. Отеки беременных и хроническая артериальная гипертензия