Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
algo+.jpg
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик, от I преждевременных родов на 33 неделе гестации путём операции кесарево сечение в экстренном порядке, в связи с ухудшением состояния плода (нулевые кровотоки по данным выполненной кардиотокографии). Мальчик извлечен в асфиксии средней степени тяжести с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: продлённый вдох, NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. В транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ребёнок переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Женщине 36 лет, гинекологический анамнез отягощен (вторичное бесплодие, 2013 г. – трубная беременность, тубэктомия, 2016 г. гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание – полипэктомия, 2 неудачных попытки ЭКО и ПЭ). Это вторая беременность, наступившая в результате 3-ей попытки ЭКО и ПЭ, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении. В первом триместре – ретрохориальная гематома. Во втором триместре – стационарное лечение. В третьем триместре – нарушение маточно-плацентарного кровотока, стационарное лечение, профилактика респираторного дистресс- синдрома.
Объективный статус
2 часа жизни +
*Общее состояние:* Масса тела: 1488 граммов. Длина: 43 см. +
ЧД - 62 в минуту, ЧСС - 136 в минуту, SpO2 94 %, +
Biphasic FiO2-0,3 PIP-9,6 реер-5,0, Fr - 30, Tin 1,0, АД 51/34/41 мм рт. ст.
Состояние ребенка тяжелое за счёт дыхательных нарушений до 2-х баллов по шкале Silverman. Ребёнок доставлен в ОРИТН на неинвазивной ИВЛ в транспортном инкубаторе. При поступлении налажена респираторная терапия - неинвазивная ИВЛ (Biphasic). Мальчик помещен в микроклимат кувеза, согрет.
*Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, слизистые:* Кожные покровы ярко- розовые, чистые, симптом "бледного пятна"- 3 секунды. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит скудно. Остаток пуповины в скобе, обработан. Периумбиликальная область без воспалительных изменений. +
*Костно-суставная система*: Телосложение правильное. Голова: округлая, швы сомкнуты, кости черепа податливые. Большой родничок 1,5х1,5 см, не напряжен, не выбухает. Малый родничок 0,4х0,4 см. Ключицы целы, пальпируются четко по всей длине. +
*Неврологический статус:* Плач слабый, быстро истощается. На осмотр реакция вялая, двигательная активность снижена. Глаза приоткрывает. Мышечный тонус равномерно снижен. Рефлексы новорожденных вызываются с задержкой, нестойкие. +
*Дыхание:* Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Silverman в виде втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании, непостоянного тахипноэ до 66 в минуту. Аускультативно дыхание ослаблено по всем легочным полям, хрипы рассеянные крепитирующие над всей поверхностью лёгких. +
*Сердце:* Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм правильный. АД в пределах нормативных значений. Пульс на крупных сосудах удовлетворительных качеств. +
*Система пищеварения:* Живот обычной формы, мягкий, перистальтика кишечника выслушивается, ослаблена. Печень {plus} 1,0 см, селезенка не пальпируется. Стул - меконий в небольшом количестве. +
Мочеполовая система: Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички в мошонке.
Функционирует пупочный венозный катетер.
Результаты обследования
Бактериологический посев крови
Данное исследование находится в работе
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
Параметр
Результат
Ед изм
Референсные значения
Лейкоциты / WBC
11,53
10^9^/L
Эритроциты / RBC
5.56
10^12^/L
Гемоглобин / HGB
197
g/L
Гематокрит / HCT
0.552
L/L
Тромбоциты / PLT
152
10^9^/L
Палочкоядерные %
4
%
1 - 6
Сегментоядерные%
24
%
20 - 61
Эозинофилы %
1
%
0,5 - 5
Лимфоциты %
62
%
25 - 67
Моноциты %
9
%
6 - 19
Рентгенография органов грудной и брюшной полости
Рентгенография органов грудной и брюшной полости
{nbsp}
Протокол исследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом пневматизация легочной ткани в видимых отделах сохранена. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок диффузно усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Левый корень проекционно перекрыт, правый не изменен. Синусы свободные. Правый купол диафрагмы с четким контуром, расположен на уровне 8 ребра, левый на уровне 8 ребра. Средостение не изменено. Гастральный зонд расположен центрально, до уровня Th9. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина течения респираторного дистресс-синдрома.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции: признаков свободного газа в брюшной полости не выявлено. Скопление газа по ходу кишечника. Желудочный зонд расположен центрально до уровня левого подреберья, в проекции желудка. Сосудистый катетер паравертебрально справа до уровня Th 11, контраст определяется по ходу катетера и в сосудах печени.
Рентгенография органов грудной полости
Рентгенография органов грудной полости
{nbsp}
Протокол исследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани в видимых отделах сохранена. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок диффузно усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Левый корень проекционно перекрыт, правый не изменен. Синусы свободные. Правый купол диафрагмы с четким контуром, расположен на уровне 8 ребра, левый на уровне 8 ребра. Средостение не изменено. Гастральный зонд расположен центрально, до уровня Th9. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина течения респираторного дистресс-синдрома
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек +
Печень: ПД 43 мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30%. +
Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок не изменен. +
Желчный пузырь: частично сокращен. +
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. +
Паренхима не изменена. +
Селезенка: не увеличена. Паренхима не изменена. +
Свободная жидкость: нет. +
Почки расположены типично, контуры четкие. +
Правая почка: 36х19 мм, не увеличена. +
Паренхима дифференцирована, эхогенность повышена. +
лоханка не расширена, стенки не изменены. +
Левая почка: 37х18 мм, не увеличена. +
Паренхима дифференцирована, эхогенность повышена. +
лоханка не расширена, стенки не изменены. +
Надпочечники: не изменены.
Результаты обследования
Исследование показателей кислотно-основного и газового состава крови
Повторное исследование клинического анализа крови в возрасте 48-72 часов жизни
Параметр
Результат
Ед изм
Референсные значения
Лейкоциты / WBC
4,95
10^9^/L
5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC
3,64
10^12^/L
3,9 - 5,9
Гемоглобин / HGB
132
g/L
134 – 198
Гематокрит / HCT
0.357
L/L
0,41 - 0,65
Тромбоциты / PLT
94
10^9^/L
144 – 449
Палочкоядерные %
1
%
1 – 6
Сегментоядерные %
59
%
20 – 61
Эозинофилы %
0
%
0,5 – 5
Лимфоциты %
33
%
25 – 67
Моноциты %
7
%
6 – 19
Результаты обследования
Определение С-реактивного белка в динамике через 48 часов
Параметр
Значение
Ед. измерения
Референсные значения
С-реакт белок
7.53
мг/л
0 - 5
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
рентгенографию органов грудной и брюшной полости
бактериологический посев крови
Обоснование
С целью исключения врожденной пневмонии ребенку с дыхательными нарушениями показано выполнение клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 176-178
1) Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр .177
2) «Обязателен рентгенологический контроль для определения положения катетера», в данном случае постановка пупочного катетера требует рентгенографии органов брюшной полости.
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР- Медиа, глава «Техника основных медицинских манипуляций в неонатологии», стр. 752
Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение бактериологического посева крови.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование показателей кислотно-основного и газового состава крови
исследование уровня С-реактивного белка
Обоснование
«Анализ газового состава крови остается эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии».
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа. глава «Оценка тяжести дыхательных нарушений». Стр. 251.
Недоношенному ребенку с дыхательными нарушениями с момента рождения необходимо исключать развитие инфекционного процесса. Рекомендуется исследование С-реактивного белка как маркера системной воспалительной реакции.
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. глава «Сепсис», стр. 681
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутрижелудочкового кровоизлияния
Обоснование
Клиническими проявлениями, характерными для внутрижелудочковых кровоизлияний, являются «Быстрая потеря церебральной активности с развитием комы, прогрессирующее расстройство витальных функций (брадикардия, аритмия, апноэ, патология ритма дыхания). Тонические судороги… Прогрессирующее падение АД и нарушение сердечного ритма… Критическое падение гематокрита и гемоглобина.»
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 362-363
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
и проведение трансфузии свежезамороженной плазмы
Обоснование
С целью коррекции гипофибриногенемии недоношенному ребёнку с клиникой внутрижелудочкового кровоизлияния 3 степени показано проведение трансфузии свежезамороженной плазмы
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». Стр. 454
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония? ДВС- синдром (ВЖК 3 степени справа). Недоношенность 33 недели. Маловесный к сроку гестации
Обоснование
У недоношенного ребенка имеются клинические и рентгенологические признаки РДС. Данных за реализацию врожденной пневмонии/сепсиса на данном этапе не получено. По данным нейросонографии у новорожденного диагностировано ВЖК 3 степени справа.
1) Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175,
2) Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 362-363.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показано комбинацией полусинтетического пенициллина и аминогликозида
Обоснование
1) «Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». Стр. 41.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0236-rds-br2/[Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.]
2) Схемы стартовой антибактериальной терапии (приложение 2). Схема А: применение эмпирической антибактериальной терапии – комбинации ампициллина+гентамицина.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Раздел «лечение врожденной пневмонии». Стр. 181
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повторное исследование клинического анализа крови в возрасте 48-72 часов жизни
Обоснование
«Определение уровня СРБ и клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в первые сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
С-реактивного белка в динамике через 48 часов
Обоснование
«Определение уровня СРБ и клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в первые сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оценке адекватности респираторной терапии, обеспечении сосудистого доступа и проведении волюмэкспандерной терапии
Обоснование
Клинические рекомендации «Алгоритм и лечение шока у новорожденных детей»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/protokol_shock_2019/[Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Врожденная пневмония. ДВС-синдром (ВЖК 3 степени справа)
Обоснование
Диагноз врожденная пневмония выставлен на основании совокупности клинико-лабораторных данных: наличие очага инфекции (пневмония), дыхательной недостаточности, воспалительных изменений в клиническом анализе крови (лейкопения, тромбоцитопения), повышение маркеров воспаления (С-реактивного белка), признаки ДВС-синдрома.
Н.Н. Володин. Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Врожденные и неонатальные пневмонии». Стр. 281-286
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гиперэхогенной области перивентрикулярной локализации, отсутствие визуализации бокового желудочка на стороне кровоизлияния
Обоснование
Учитывая отсутствие визуализации бокового желудочка, а также наличие гиперэхогенной области перивентрикулярной локализации по данным нейросонографии, - у пациента имеет место внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 363
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
охранительный режим, проведение адекватной вентиляции легких
Обоснование
Цели лечения: обеспечение оптимальных условий выхаживания, проведение адекватной вентиляции легких, поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики, постоянный мониторинг биохимических отклонений...».
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС», раздел «Лечение». Стр. 366
Показать разбор решения
Диагноз
Врожденная пневмония. ДВС-синдром (ВЖК 3 степени справа). Недоношенность 33 недели. Маловесный к сроку гестации
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
