Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 797
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н., 70 лет, обратился в поликлинику
Жалобы
* На давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при минимальной физической нагрузке - ходьбе в пределах квартиры, приготовлении обеда, разговоре по телефону, часто в покое.
Анамнез заболевания
Считал себя здоровым, занимался любительски спортом (бег, велоспорт, лыжи). Работая инженером на заводе, регулярно проходил проф. осмотры, во время которых неоднократно регистрировалось повышение АД до 170/110 мм рт.ст., однако значения этому не придавал, не обследовался, лечения не получал.
Полгода назад без предшествующей стенокардии на фоне эмоционального стресса перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно, консервативно. Через 2 месяца после инфаркта на фоне получаемой терапии (аспирином 100 мг, метопрололом 200 мг/сут, амлодипином 10 мг/сут, розувостатином 10 мг/сут) при выполнении бытовых нагрузок появились приступы давящих загрудинных болей, купировавшихся нитроглицерином в течение 3-5 мин., а также боли и судороги в икроножных мышцах. С течением времени толерантность к физическим нагрузкам снижалась, возрастала потребность в нитроглицерине. Больной жил на даче, не имея возможности обратиться за медицинской помощью, самостоятельно начал принимать изосорбидадинитрат 25 мг/сут. Несмотря на это, в течение последних 6 недель приступы болей в грудной клетки возникают ежедневно, часто в покое, из-за чего неоднократно в течение суток пользуется нитроглицерином.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 15 лет.
* Наследственность: сведений нет
* Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
* Работал инженером на заводе, в настоящее время на пенсии.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз, отеков нет. Рост 162 см, вес 85 кг. ИМТ 32,3 кг/м2. Т тела 36,7°С. Лимфатические узлы не увеличены. Липоидная дуга роговицы, на коже век – ксантелазмы. При аускультации легких - дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, хрипы не выслушиваются, ЧД 20 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Перкуторно левая граница сердца расширена до передней подмышечной линии, правая на 1 см латеральнее правого края грудины. Аускультативно тоны сердца приглушены на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. АД 150/100 ммрт.ст., ЧСС 100 в мин. Ослабление пульсации на артериях тыла стопы, подколенных артериях на обеих нижних конечностях. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин
130,0 - 160,0
152
Эритроциты
4,00 - 5,70
4,8
Лейкоциты
4,00 - 9,00
7,4
Нейтрофилы
48,00 - 78,00
62
Лимфоциты
17,0 - 48,0
31
Моноциты
2,0 - 10,0
6
Эозинофилы
0,0 - 6,0
1
Базофилы
0,0 - 1,0
0
Тромбоциты
150,0 - 320,0
240
СОЭ по Панченкову
2 - 20
9
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Показатель
Результат
Норма
Белок общий
77
63-87 г/л
Креатинин
92
44-115 мкмоль/л
Мочевина
8,1
2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота
216
120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий
6,8
3,3-5, 8 ммоль/л
ЛПНП
3,4
<3 ммоль/л, < 2,5 ммоль/л
у больных ИБС
ЛПВП
0,8
>1,2 ммоль/л
Глюкоза
4,5
3,5-6,2 ммоль /л
Билирубин общий
14
8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой
4
2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды
2,3
менее 1,7 ммоль/л
АСТ
28
до 42 Ед/л
АЛТ
32
до 38 Ед/л
Калий
4,3
3,35-5,35 ммоль/л
Натрий
141
130-155 ммоль/л
Тропонин Т
0,01
До 0,03 нг/мл
КФК
100
до 180 Ед/л
МВ-КФК
17
10-25 Ед/л
В динамике – без существенных отклонений от первоначальных значений
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок – 0,03 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Определение уровня кортизола плазмы
250 нмоль/л (норма 138-690 нмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях.jpg
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 12 мм. Зоны акинезии передне-перегородочных и боковых сегментов левого желудочка. ФВ ЛЖ 51%.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
клинический анализ крови
Обоснование
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_vujtth[(1)]
Для исключения ОКС как причины ухудшения клинического состояния больного - повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_sdms03[(2)]
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Обоснование
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: +
1) исключения других причин боли в грудной клетке; +
2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; +
3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; +
4) оценки диастолической функции ЛЖ; +
5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируема АГ, очень высокого риска ССО. Атеросклероз коронарных артерий. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
Обоснование
Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок был минимальным и не менялся в течение последних 6 недель (более 1 мес), что соответствует стенокардии IV ФК.
Постинфарктный кардиосклероз – на основании анамнестических сведений о перенесенном ИМ, полная блокада левой ножки пучка Гиса – электрокардиографический эквивалент ОИМ с подъемом ST. Нарушения локальной сократимости, выявляемы при ЭхоКГ, соответствуют инфаркту миокарда передне-распространеннной локализации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
полная блокада левой ножки пучка Гиса
Обоснование
Электрокардиографические признаки БЛН: уширение комплекса QRS обычно в пределах 0,12-0,20 с, время желудочковой активации в левых грудных отведениях достигает 0,08-0,12 с, в правых грудных отведениях тип QS или rS, в левых грудных отведениях - уширенный расщепленный зубец R. Изменения сегмента ST и волны Т дискордантны направлению основного зубца R в левых грудных отведениях и, как правило, в отведениях I, avL. Ось сердца может быть отклонена влево
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=paragraph_rrsiag#paragraph_rrsiag[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мужской пол, возраст
Обоснование
Немодифицируемыми факторами риска ИБС являются: Мужской пол, возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет), отягощенный семейный анамнез
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_jcce3c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
профилактика сердечно-сосудистых событий
Обоснование
Фармакологическое лечение у больных с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_gt046t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение диагностической коронарографии
Обоснование
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_neqcls[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
жирных сортов мяса
Обоснование
Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_sm2qhg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
статинов
Обоснование
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
< 1,4 ммоль/л
Обоснование
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующие нитраты
Обоснование
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8860iv[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
верапамил или дилтиазем
Обоснование
БКК (блокаторы кальциевых каналов) назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_bkf97p[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируема АГ, очень высокого риска ССО. Атеросклероз коронарных артерий. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
