Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 25 лет пришла на прием к врачу-оториноларингологу в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
на
* осиплость голоса,
* одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Жалобы появились после операции на щитовидной железе около 2 месяцев назад.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания, детские инфекции: ветряная оспа.
* Желтуха: отрицает.
* Операции, травмы: отрицает.
* Туберкулез, венерические заболевания: отрицает.
* Аллергический анамнез не отягощен.
* Хронических заболеваний: нет.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональные вредности отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 168 см. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы влажные, теплые. Артериальное давление 121/75 мм рт. ст. ЧСС = 62/мин.
Объективно: региональные лимфоузлы не увеличены. Форма гортани не изменена, Пальпация безболезненная. Голос охриплый. Непрямая ларингоскопия: истинные голосовые складки бледно-серые, при фонации смыкаются не полностью, правая голосовая связка находится в парамедианном положении, ограничена в подвижности, ширина голосовой щели 6 мм.
AD/AS: область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход свободен, с минимальным серным содержимым. Отделяемого нет. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие. ШР = AD/AS = 6 м.
Другие ЛОР-органы без особенностей.
Результаты обследования
Ларингостробоскопия
ЛарингостробоскопияЛарингостробоскопия
Ультразвуковое исследование гортани
Ультразвуковое исследование гортани
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ларингостробоскопия
Обоснование
Дает возможность настраивать частоту световых импульсов под частоту колебаний истинных голосовых складок. При электронной стробоскопии настройка производится автоматически. При параличах фонаторные колебания голосовых складок отсутствуют (следует учесть, что при параличах может сохраниться вибрация голосовых складок, которую необходимо отличать от типичных фонаторных колебаний в горизонтальной плоскости). Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - IV).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#list_item_jksfh[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 2.4. Инструментальная диагностика.
Критерии диагноза:
* На основании жалоб: осиплость голоса, одышку при физической нагрузке.
* Анамнез заболевания: жалобы появились после операции на щитовидной железе около 2 месяцев назад.
* Данные непрямой ларингоскопии: истинные голосовые складки бледно-серые, при фонации смыкаются не полностью, правая голосовая связка находится в парамедианном положении, ограничена в подвижности, ширина голосовой щели 6 мм.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#paragraph_5mq6v[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 2.2. Физикальные исследования.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дыхательных нарушениях при истерии
Обоснование
Дифференциальная диагностика между истинными стенозами гортани и дыхательными нарушениями при истерии, требующими диаметрально противоположного подхода к лечению, вызывает в ряде случаев определенные трудности. Характерно, что днем в присутствии посторонних у этих больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но, когда во время разговора больные отвлекаются, дыхание становится более свободным. Характерно, что во время сна больные дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии периоды, когда голосовые складки на вдохе расположены почти у средней линии (просвет 1-2 мм при норме 14-16 мм), чередуются с расхождением голосовых складок в полном объеме, что никогда не бывает при органических стенозах гортани. При исследовании функции внешнего дыхания, несмотря на видимое затруднение дыхания, у больных выявляется гипервентиляция, что так характерно для истерии. Поспешная диагностика, когда принимается во внимание сиюминутная симптоматика без учета ее динамики, может привести к неоправданному решению о проведении трахеотомии. При этом виде стеноза трахеотомия нецелесообразна.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#paragraph_7dp62[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 2.5 Дифференциальная диагностика.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
консервативное лечение
Обоснование
Рекомендовано на начальных этапах лечения голосовой функции при одностороннем параличе голосовой складки использовать стимулирующую терапию и фонопедию, которые позволят восстановить звучность голоса в 60% случаев. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - III).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#list_item_vpgc0[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 3.1. Консервативная терапия.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глюкокортикостероиды
Обоснование
Рекомендовано на ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе гортани применять стимулирующую терапию (неостигмина метилсульфат, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - III).
Стимулирующая терапия противопоказана после операции по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки, а при неоперированной щитовидной железе - гипертиреозе, наличии узлов в щитовидной железе, доброкачественных образованиях кожи на местах расположения электродов, соматической патологии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#list_item_qc7h4[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 4. Реабилитация.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нейромышечная электрофонопедическая коррекция
Обоснование
Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция в комбинации с фонопедией, способствует раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - III).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#list_item_qc7h4[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 4. Реабилитация.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стробоскопия
Обоснование
Благоприятным прогностическим признаком восстановления функции пораженного нерва являются колебания слизистой оболочки по краю парализованной голосовой складки, так называемое смещение слизистой «волны». При двустороннем парезе восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#paragraph_vl8c3[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 3.1. Консервативная терапия.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12 месяцев
Обоснование
Под парезом подразумевают временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#paragraph_l64r2[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 1.1. Определение.
Рекомендовано проведение ранней комбинированной латерофиксации одной из голосовых складок с аритеноидэктомией и задней хордотомией в случае, если в течение 12 месяцев подвижность голосовых складок не восстанавливается. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - III).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#list_item_i9lif[(2)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 3.2. Хирургическое лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инъекционная ларингопластика
Обоснование
Инъекционная ларингопластика – это процедура, проводимая при изменении формы голосовых связок или их подвижности, может проходить под наркозом, либо под местной анестезией. Некоторые врачи предпочитают проводить эту процедуру под местной анестезией, так как при этом можно сразу убедиться в эффективности проведенного лечения. Если требуется еще несколько инъекций, они могут быть сделаны сразу же. При одностороннем параличе гортани с целью улучшения голосовой функции применяют методику медиализации пораженной голосовой складки с помощью различных агентов: производных гиалуроновой кислоты собственной жировой ткани, карбоксиметилцеллюлозы, полидиметилсилоксана.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#paragraph_krd2l[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., приложение Г. Виды хирургических вмешательств при параличах гортани.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
декомпенсация дыхания
Обоснование
Рекомендовано определять тактику лечения в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности; размеров голосовой щели; основного заболевания; сопутствующей патологии. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - III).
Для восстановления дыхания срочную трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#list_item_1l26t[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 3.2. Хирургическое лечение.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
интраоперационный мониторинг возвратных нервов
Обоснование
Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются: операции на органах шеи (щитовидной железе, сонной артерии, шейном отделе позвоночника) - в 21,6% случаев. Двусторонний парез гортани может возникнуть в результате следующих причин: хирургическая травма (44%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#paragraph_q5198[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 1.2. Этиология и патогенез.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
латерофиксация голосовой связки
Обоснование
Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Рекомендовано при хирургическом вмешательстве при двусторонних параличах гортани проводить следующие виды хирургических вмешательств:
* удаление голосовой складки или её части, препятствующей проведению воздуха в нижележащие отделы верхних дыхательных путей;
* восстановление двигательной иннервации гортани с помощью одного из вариантов нейропластики;
* фиксация интактной голосовой складки в положении отведения, используя естественную подвижность черпаловидного хряща в перстнечерпаловидном суставе.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/[Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_204/#paragraph_g66q7[(1)]
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Парезы и параличи гортани», 2016 г., 3.2. Хирургическое лечение.
