Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 40 лет обратилась в районную больницу на прием к гинекологу
Жалобы
На увеличение живота в объеме, тянущие боли в нижних отделах живота
Анамнез заболевания
Тянущие умеренные боли в нижних отделах живота беспокоят в течение последних 3-4 месяцев, особого значения этому не придавала. В последний месяц стала замечать увеличение живота в объеме, появилась слабость.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе
* аллергологический анамнез не отягощен
* отягощенный семейный анамнез по раку молочной железы (мама)
Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное +
ECOG 10; по Карновскому 90 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг. +
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 74 уд/мин. Периферических отеков нет.
St.localis: Живот овоидной формы, увеличен в объеме за счет асцита. Через переднюю брюшную стенку опухолевые образования в брюшной полости четко не определяются.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
Шейка матки в зеркалах: цилиндрической формы, не эрозирована, гладкая, 3 см в диаметре, влагалищная порция 2 см. Влагалище рожавшей. Слизистая влагалища бледно-розовая, выделения светлые.
При бимануальном исследовании: шейка матки подвижная. В области придатков с обеих сторон определяются бугристые кистозно-солидное опухолевое образование, с четкими контурами размерами около 7х5 см, ограниченные в подвижности. Матка и придатки отдельно от опухоли не определяются. Исследование затруднено из-за выраженного асцита. Параметрии не инфильтрированы.
Ректовагинальное исследование: ректовагинальная перегородка не инфильтрирована.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня онкомаркера СА125
СА-125 - 3206,0 Ед/мл ( норма до 35 ед/мл)
Определение уровня АФП и бета-хорионический гонадотропин
АФП – 3 Ед/мл (норма до 15нг/мл) +
Бета-хорионический гонадотропин - 0 МЕ/мл (норма <5 МЕ/мл)
Определение уровня онкомаркера SCC
SCC -1,4 нг/мл (норма до 2,5 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Печень без узловых образований, поджелудочная железа, селезенка не изменены. Почки обычных размеров, ЧЛС с обеих сторон не расширены. Забрюшинные л/у не определяются. По серозе петель кишки и по париетальной брюшине латеральных каналов мелкая опухолевая диссеминация толщиной до 0,4 см. Матка не увеличена, контур неровный, с миоматозными узлами диаметром до 1,5 см. Эндометрий +0,4 см. Яичники увеличены, опухолевоизменены: правый 10,0х6,8 см, левый 9,0х8,6 см. В Дугласе опухолевый узел солидно-кистозной структуры размером 3,6 см и здесь же сливная диссеминация толщиной до 0,7 см, в области пузырно-маточной складки толщиной до 0,6 см. По брюшине малого таза множественные отдельные опухолевые узлы до 0,4 см. В области малого таза и брюшной полости свободная жидкость 6л.
*Заключение:* Опухоль яичников. Канцероматоз брюшины. Метатстазы в большой сальник. Асцит.
Рентгенография органов грудной клетки
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Сердечная тень не расширена
ЭГДС (эзофагогастродуаденоскопия)
Хронический эрозивный гастрит, опухолевой патологии не выявлено
Оперативное вмешательство
Пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, удаления большого сальника. Достигнута оптимальная циторедукция (размер остаточной опухоли не более 1 см).
Интраоперационно: Печень без метастазов. По париетальной и висцеральной брюшине, большом сальнике метастатические очаги максимальным размером до 4 см. В полости малого таза определяются опухолевоизмененные яичники до 10 см каждый.
По результатам гистологического заключения: +
_Текст макроописания_. Матка с шейкой размерами 9х3х3 см, удаленная на уровне наружного зева без придатков с отрезком влагалищной манжетки длиной до 3 см. Слизистая оболочка влагалищной манжетки серовато-белая, гладкая. С наружной стороны в проекции влагалищной манжетки в подлежащей жировой клетчатке определяется разрастание плотной серовато-белой ткани с участками серовато-желтого цвета и кровоизлияний размерами 2,5х2х2 см. Шейка матки диаметром 2,5 см, длиной 4 см. Слизистая оболочка тела матки серовато-белая, гладкая, блестящая. Тело матки размерами 5х3х3 см. Эндометрий серовато-розовый, высотой 0,1 см. В области одного из углов матки определяется полиповидный участок размерами 0,5х0,5х0,3 см. Также в полость матки выбухает опухолевый узел до 1 см в диаметре, на разрезе волокнистого вида, серовато-белый, плотный. В области свода тела матки на серозной оболочке отмечается разрастание серовато-белой плотноэластичной ткани размерами 2х2х1 см. Отдельно яичник без маточной трубы, размерами 11х9х6 см представлен разрастаниями серовато-желтой и серовато-белой плотной ткани с участками распада. Маточная труба не визуализируется. Отдельно яичник с маточной трубой. Маточная труба длиной 9 см, диаметром 0,4 см тонкая извитая, фимбриальный ее конец припаян к яичнику, серовато-белый с разрастанием сосочкового вида ткани. Яичник размерами 12х7х6 см представлен серовато-белой плотной тканью с участками серовато-желтого цвета. Большой сальник размерами 30х17х5 см, в нем множественные участки уплотнения серовато-белого цвета диаметром от 0,5 до 4 см, произвольно взято несколько кусочков. Отдельно фрагмент жировой клетчатки размерами 11х5х3 см, без участков уплотнения, произвольно взято несколько кусочков. Маркировки: 1. Край резекции влагалища. 1а. Опухолевый узел в жировой клетчатке влагалищной манжетки. 2. Шейка матки. 3. Тело матки. 3а. Наложение серовато-белой ткани на серозной оболочке матки. 4. Яичник. 5. Яичник с другой стороны. 5а. Маточная труба. 5б. Фимбриальный конец маточной трубы. 6. Большой сальник. 7. Жировая клетчатка.
_Текст микроописания_: 1. В крае резекции влагалищной манжетки элементов опухолевого роста не обнаружено. 1а. Фиброзно-жировая ткань с разрастанием серозного рака яичников. 2. Кусочки шейки матки, покрытые цилиндрическим и многослойным плоским эпителием с участками паракератоза. В стенке шейки матки наботовы кисты. 3. В эндометрии железисто-фиброзный полип, на остальном протяжении эндометрий кистозно-атрофичного вида. В миометрии фокусы аденомиоза и опухолевый узел, имеющий строение лейомиомы. 3а. На серозной оболочке тела матки участки разрастания рака яичников, прорастающего в миометрий на глубину до 1 см. 4,5. В обоих яичниках разрастание серозной high grade аденокарциномы. 5а, б. Маточная труба со склерозом ворсин. В стенке маточной трубы в области ее фимбриального конца разрастание серозного рака яичников. 6. В сальнике метастазы серозного рака яичников. 7. Фиброзно-жировая ткань без элементов опухолевого роста.
*Заключение*: В яичниках разрастание серозной high grade аденокарциномы, распространяющейся на стенку одной из маточных труб, на серозную оболочку тела матки с метастазами в паравлагалищной жировой клетчатке и в большом сальнике.
