Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет обратилась к участковому терапевту.
Жалобы
На одышку при обычной физической активности, сердцебиение, утомляемость, отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
С 50 лет артериальная гипертензия с максимальным подъемом цифр АД до 180/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области, общей слабостью. Постоянная антигипертензивная терапия лозартаном 100 мг/сут с достижением целевого уровня АД. В 60 лет перенесла инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Проводилась консервативная терапия. Последние 2 месяца стала отмечать одышку при обычной физической активности, сердцебиение и утомляемость, появились отеки ног. Обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Иные хронические заболевания отрицает;
* курение, алкоголь отрицает;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение активное. Рост 165 см. Вес 82 кг. ИМТ 30,12 кг/м2. Температура тела — 38,5°С. Кожные покровы теплые, повышенной влажности, обычной окраски. Отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. Грудная клетка обычной формы. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный над всеми полями. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах легких. Частота дыхательных движений —20 в минуту, сатурация SpO2 – 98% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя —нижний край II ребра, левая —на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений — 85 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита нет. Артериальное давление — 150/90 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Пальпация печени безболезненна. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация в точках Кювье безболезненна. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. По тяжести состояния пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
Синусовый ритм с ЧСС 80 ударов в минуту, отклонение ЭОС влево, блокада передне-верхней ветви ЛНПГ, патологические Q-и негативные Т-зубцы в отведениях III, aVF
Эхокардиография
Дилатация левых и правых отделов сердца. Снижение глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ, ФВ ЛЖ (по Симпсону) 39%. Нарушение локальной сократимости: гипо-, акинез базального и среднего сегментов нижней стенки ЛЖ.
Рентгенография органов грудной клетки
Лёгочные поля воздушны, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Отмечаются тонкие линейные затемнения в лёгочной ткани до 1см, локализованные в боковых базальных отделах легких (по типу линий Керли). Лёгочный рисунок малоструктурен, обогащён и усилен, преимущественно в верхних отделах, с распространением к периферии, за счёт сосудистого компонента. Корни лёгких представляются несколько расширенными. Аорта извита, уплотнена. Сердечная тень расширена в поперечнике, кардиоторакальный индекс >50%. Плевро-диафрагмальные синусы частично затемнены, за счёт пневмофиброзных измерений,плевро-кардиальные синусы свободные.Нарушения целостности костных структур не выявлено. Межреберные промежутки симметричны, не расширены. +
*Заключение:* очаговых и инфильтративных изменений в лёгких не выявлено. Рентген-признаки кардиомегалии. Нельзя исключить признаки легочно-венозного застоя, начальные явления интерстициального отёка лёгких.
Исследование глазного дна
Гипертоническая ангио-, ретинопатия
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня натрийуретических гормонов крови
|====
3+^h| NT-proBNP
^h| Показатель ^h| Результат, пг/мл ^h| Референсные значения, пг/мл
a| NT-proBNP ^a| 578,0 ^a| 0-125
a| BNP ^a| 472,0 ^a| 0-35
|====
Общий анализ крови
[options="header",cols="50%,^25%,^25%"]
|====
3+^h| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
a| Лейкоциты a| 5,6х10^9^/л a| 4,00-10,00
a| Эритроциты a| 3,3х10^12^/л a| 4,30-5,70
a| Гемоглобин a| 106 г/л a| 132 - 173
a| Гематокрит a| 39,2% a| 39,0-49,0
a| MCV a| 75,7 fL a| 80,0-99,0
a| МCH a| 25,3 пг a| 27,0-34,0
a| MCHC a| 334 г/л a| 300-380
a| RDW a| 40,0 fL a| 37,0-54,0
a| Тромбоциты a| 200х10^9^/л a| 180-320
a| Нейтрофилы a| 61,0% a| 47,0-72,0
a| Лимфоциты a| 35%% a| 19,0-37,0
a| Моноциты a| 3,0 % a| 3,0-12,0
a| Эозинофилы a| 0,5 % a| 2,0-5,0
a| Базофилы a| 0,5% a| 0,0-1,2
a| СОЭ a| 15 мм/час a| 2-20
|====
Биохимический анализ крови
|====
3+^h| Биохимический анализ крови
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Референсные значения
a| Общий белок a| 62,0 г/л a| 64,0-83,0
a| Альбумин a| 46 г/л a| 35,0-52,0
a| Глюкоза a| 6,8 ммоль/л a| 3,3-5,5
a| Креатинин a| 102,0 мкмоль/л a| 64-115
a| СКФ a| 65 мл/мин a| 80-100
a| Азот мочевины a| 5,3 ммоль/л a| 2,5-9,2
a| Мочевая кислота a| 498,0 мкмоль/л a| 202,30-416,50
a| Билирубин общий a| 10,4 мкмоль/л a| 0,00-21,00
a| Билирубин прямой a| 2,56 мкмоль/л a| 0,00-5,00
a| Холестерин общий a| 6,8 ммоль/л a| <5,0
a| ЛПНП a| 4,1 ммоль/л a| < 3,0
a| ЛПВП a| 0,9 ммоль/л a| ≥ 1,0
a| Триглицериды a| 1,09 ммоль/л a| <1,7 ммоль/л
a| АСТ a| 26,3 Ед/л a| 0,0-32,0
a| АЛТ a| 30,4 Ед/л a| 0,0-33,0
a| ЩФ a| 178 ед/л a| 122-469
|====
Исследование уровня гормонов щитовидной железы
| Показатель | Значение | Норма |
|---|
| Тиреотропный гормон (ТТГ) | 1,4 | 0,4 – 4,0 мЕд/л |
| Трийодтиронин Т3 свободный | 3,5 | 2,6 – 5,7 пмоль/л |
| Т4 общий | 98 | 58 – 161 нмоль/л |
Общий анализ мочи
[options="header",cols="50%,^25%,^25%"]
|====
3+^h| Общий анализ мочи
^h| Цвет ^h| Светло-жёлтый ^h| От соломенно-желтого до жёлтого
a| Прозрачность a| Прозрачная a| Прозрачная
a| Удельный вес a| 1,028 a| 1,003-1,030
a| Реакция a| 5,5 a| 5,0-7,5
a| Белок a| 0,7 г/л a| Не обнаружено
a| Билирубин a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Уробилиноген a| Следы a| На обнаружено или следы
a| Кетоновые тела a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Нитриты a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Реакция на кровь (гемоглобин) a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Лейкоцитарная эластаза a| Не обнаружено a| Не обнаружено или следы
3+^h| Микроскопия мочи
a| Плоский эпителий a| 4,0 кл/мкл a| 0,0-15,0
a| Лейкоциты a| 14,0 кл/мкл a| 0,0-27,5
a| Эритроциты a| 5,0 кл/мкл a| 0,0-11,0
a| Цилиндры a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Кристаллы a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Бактерии a| Не обнаружено a| Не обнаружено или небольшое количество
a| Слизь a| Небольшое количество a| Небольшое количество
|====
