Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело (ПП) - кейс 482

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 70 года, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой назначить лечение.

Жалобы

на одышку при небольшой физической нагрузке, редко в покое, повышение АД до 160/100 мм рт.ст., шум в ушах, боли в пояснице.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 10 лет, когда стала отмечать повышение АД с максимальными значениями 160-170/100 мм рт.ст., сопровождающееся ухудшением состояния, появилась одышка при умеренной физической нагрузке, эпизодически шум в голове. До этого времени АД не контролировала, гипотензивную терапию не получала. Больной была подобрана антигипертензивная терапия эналаприлом, амлодипином и индапамидом. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, АД находилась на уровне целевых значений. В течение последних 3 месяцев отмечает повышение АД до 170/100 мм рт.ст. и появление указанных жалоб.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Образование среднее. * На пенсии с 65 лет. * Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям. * Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет, миома матки. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ИМТ=36 кг/м2. Пастозность голеней. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны не изменены, шумов нет. ЧСС – 80 ударов в минуту, экстрасистолия. АД – 160/80 мм рт.ст. Невправимая пупочная грыжа. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы исследования на первом этапе обследования

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ мочиопределение в крови уровня тиреоидных гормоновисследование глюкозы в плазме крови (натощак)уровень креатинина плазмыкоагулограммаисследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ мочи
исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
уровень креатинина плазмы
исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Обоснование

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]

Для расчета СКФ с целью оценки почечной функции. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАДМРТ головного мозгаУЗИ почекУЗИ щитовидной железыЭКГ покоя в 12 отведенияхэхокардиография трансторакальная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
УЗИ почек
ЭКГ покоя в 12 отведениях
эхокардиография трансторакальная

Обоснование

Для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_i7hvg6[(1)]

Для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_62g9cf[(1)]

Для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]

Для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]

Диагноз

Основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Хронический пиелонефрит. Поликистоз почек. Почечная АГФибромышечная дисплазия почечных артерий. Почечная АГХронический гломерулонефрит. Почечная АГГипертоническая болезнь

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Хронический пиелонефрит. Поликистоз почек. Почечная АГ

Обоснование

Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в поясничной области и эпизоды повышения АД, данных физикального обследования, результатов СМАД, данных общего анализа мочи, УЗИ почек. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/687[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#table_h6imd[(1)]

Диагноз

Для оценки функции почек пациентке необходимо определить уровень

Отметьте все подходящие варианты.

мочевиныбилирубинащелочной фосфатазымикроальбуминурии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

микроальбуминурии

Обоснование

У пациентов с АГ и поражением почек рекомендуется использование количественных методов для выявления МАУ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]

Диагноз

У пациентки альбуминурия составляет 250 мг/г, категория ХБП

Отметьте все подходящие варианты.

С3b, А1С3а, А2С3b, А2С3а, А1

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

С3b, А2

Обоснование

Категории определены по критериям KDIGO 2012 по диагностике и лечению ХБП на основании показателей: СКФ 35 мл/мин/1,73 м2, альбуминурия 250 мг/г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#paragraph_45mo8o[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#table6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#table7[(2)]

Диагноз

У пациентки _____ риск развития сердечно-сосудистых осложнений

Отметьте все подходящие варианты.

низкийочень высокийвысокийсредний

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

высокий

Обоснование

У пациентки АГ 2 степени повышения АД с наличием ПОМ – *ХБП* С3b, А2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_4_Оценка_сердечно_сосудистого_риска[(1)]

Диагноз

Больной необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

назначить стартовую антибактериальную терапию аминогликозидаминазначить стартовую антибактериальную терапию антибиотиками резервапровести бактериологический посев мочи для выбора антибактериальной терапиипровести бактериологический посев мочи для выбора противовоспалительной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

провести бактериологический посев мочи для выбора антибактериальной терапии

Обоснование

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите следует проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_55/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический пиелонефрит у взрослых, 2016 ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_55/#paragraph_o2acc[(1)]

Лечение

Больной следует

Отметьте все подходящие варианты.

увеличить комбинированную антигипертензивную терапию с обязательным назначением тиазидных диуретиковсохранить прежнюю схему антигипертензивной терапииувеличить комбинированную антигипертензивную терапию с обязательным назначением блокаторов РААСуменьшить дозы антигипертензивных средств

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

увеличить комбинированную антигипертензивную терапию с обязательным назначением блокаторов РААС

Обоснование

Учитывая недостижение целевого уровня АД и необходимость назначения препаратов с доказанными нефропротективными свойствами (уменьшение альбуминурии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_6vrt91[(1)]

Лечение

Нерациональной комбинацией антигипертензивных препаратов при лечении артериальной гипертонии является

Отметьте все подходящие варианты.

блокатор рецепторов ангиотензина + антагонисты кальцияиАПФ + калийсберегающий диуретикиАПФ + антогонисты кальцияиАПФ + диуретик

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

иАПФ + калийсберегающий диуретик

Обоснование

К нерациональным комбинациям, при использовании которых усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, ББ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, ББ + препарат центрального действия,сочетание двух разных блокаторов РАС (ИАПФ, БРА, ПИР). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_abjm3[(1)]

Лечение

Феномен "ускользания" антигипертензивного эффекта может наблюдаться при лечении

Отметьте все подходящие варианты.

блокаторами рецепторов ангиотензинаингибиторами АПФантагонистами кальциябета-адреноблокаторами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторами АПФ

Обоснование

ИАПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, т.к. до 70-80% ангиотензина II синтезируется в органах и тканях без участия ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с помощью других ферментов (химаза, катепсин и т.д.), а при лечении ИАПФ синтез ангиотензина II может переключаться с АПФ-зависимого пути на химазный. Это объясняет возможность феномена "ускользания" антигипертензивного эффекта (АГЭ) при лечении ИАПФ, особенно на фоне высокосолевой диеты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_k7sqi[(1)]

Лечение

Абсолютным противопоказанием к назначению иАПФ является

Отметьте все подходящие варианты.

подаграгиперкалиемиябронхиальная астмаАВ-блокада 2 степени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гиперкалиемия

Обоснование

Усиление гиперкалиемии за счет снижения секреции альдостерона на фоне лечения иАПФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p4_g4[(1)]

Вариатив

Абсолютным противопоказанием к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина является

Отметьте все подходящие варианты.

низкая фракция фракция выброса ЛЖгиперкалиемияподаграАВ-блокада 3 степени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гиперкалиемия

Обоснование

Усиление гиперкалиемии за счет снижения секреции альдостерона на фоне лечения БРА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p4_g4[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование