Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент З., 35 лет, обратился в поликлинику в связи острым заболеванием.
Жалобы
На одышку смешанного характера при подъеме по лестнице на второй этаж, на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение недели, когда отметил повышение температуры до 40°С. Заболевание связывает с переохлаждением. Лечился самостоятельно: принимал ацетилсалициловую кислоту, через три дня температура нормализовалась. Два дня назад появились одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке, проходящая в покое. Вечером вновь поднялась температура до 39,9 °С, усилилась одышка. Вызвал скорую помощь, отметил некоторое улучшение после введения какого-то препарата: снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась одышка. К утру почувствовал ухудшение состояния: усилилась одышка, повысилась температура до 39,9°С, появилась слабость, недомогание, головная боль.
Анамнез жизни
* Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, питание удовлетворительное.
* Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно, от занятий физкультурой не был освобожден.
* После армии работал продавцом. Настоящее время работает строителем.
* Разведен, имеет 2 дочерей.
* Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вместе с сестрой
* Перенесенные заболевания: Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, бронхиальную астму, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает.
* За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился. ОИМ отрицает, ОНМК отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: курит с 21 лет по 6 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко.
* Аллергологический анамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 70 кг, рост 73 см. Температура 39,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см. Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Стул нормальный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S10 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Сердечная тень обычной конфигурации.
В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Пульсоксиметрия
SpО2 91 %
Компьютерная томография органов грудной клетки с ангиографией
Данных за тромбоэмболию легочной артерии не получено
Эхокардиография с доплерографией
*Заключение:* Аорта обычная. Уплотнены створки АоК, МК. Митральная недостаточность 1 ст. Полости ЛП, ЛЖ не расширены. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин, г\л | 130,0 – 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 – 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 – 9,00 | 11,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 – 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 – 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 – 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 – 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 – 30 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 – 3,50 | 3,98 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 – 1,00 | 1,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 – 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 – 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 – 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 – 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 48,0 | 1,3 |
| Моноциты, % | 2,0 – 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 – 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 – 78,00 | 95,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 – 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 – 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 – 20 | 31 |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
|---|
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 4,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,0-6,1 | 4,1 |
| Мочевина, ммоль/л | 2,5–6,4 | 4,0 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
| СРБ мг/л | 0.00 - 5.00 | 17.9 |
