+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 6

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 52 лет обратился в приемный покой к кардиологу.

Жалобы

На затяжной (более 40 минут) эпизод интенсивной, жгучей загрудинной боли, иррадиирущей в спину и в живот, сопровождающийся потливостью.

Анамнез заболевания

Боли в области сердца начали беспокоить год назад. Обращался к кардиологу по месту жительства. В ходе обследования была выявлена язва желудка, по поводу чего проходил курс эрадикационной терапии. Отмечает повышенное АД (максимальное 180/100 мм рт. ст.) в течение 10 лет, по поводу чего принимает антигипертензивную терапию. На фоне антиангинальной терапии боли в сердце возникали редко, главным образом во время интенсивных физических нагрузок, которых пациент старался избегать. В последнюю неделю подобные боли стали возникать чаще, при менее интенсивной физической нагрузке.

Анамнез жизни

* хронические заболевания: Язвенная болезнь желудка, хронический бронхит * курит 1,5 пачки в день, алкоголем периодически злоупотребляет * профессия - водитель * аллергических реакций не было * отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 61 лет, мать - диагностирована гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое: рост 160 см, вес 76 кг. Кожные покровы телесного цвета, влажные. Дыхание везикулярное, частота дыхания 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений – 85 в 1 минуту. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Передняя брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. Неотчетливый симптом раздражения брюшины. Размеры печени по Курлову 10-9-8. Отеков нет.

Результаты инструментального метода обследования

Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях

Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях

Результаты лабораторных методов обследования

Тропонин T или I

тропонин I 447 pg/ml (N<34 pg/ml)

МВ-КФК

222 Ед/л (N<24 Ед/л)

Результаты обследования

Передняя нисходящая и огибающая артерии

Фракционный резерв кровотока в Передней нисходящей артерии = 0,73 Фракционный резерв кровотока в Огибающей артерии = 0,84

Результаты обследования

Электрокардиограмма в 12 отведениях

Фиброгастродуоденоскопия

Желудок в размерах не увеличен, просвет не деформирован. Слизистая умеренно гиперемирована, в пилорическом отделе по малой кривизне рубцовывй участок (стадия рубцевания язвы). Луковица 12-ти перстной кишки не деформирована, слизистая бледно-розовая. Постбульбарные отделы без особенностей.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Тахикардия во время исследования. Минимально расширено левое предсердие. КДО левого желудочка 103 мл. Показатели глобальной систолической функции миокарда левого желудочка в норме, фракция выброса = 61%. Гипокинез 9,10,15 сегментов. Очаговый склеро и умеренная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородке. Уплотнение корня и стенок аорты. Неравномерное уплотнение краёв створок аортального и митрального клапанов. Аортальная регургитация 0-1 ст. Митральная регургитация 1 ст. Диастолическая дифункция миокарда левого желудочка по 1 типу. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Расчетное систолическое давление в ЛА 26-30 мм рт.ст.

Вопросы по задаче

План обследования

В круг дифференциального диагноза у данного пациента входят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • острый коронарный синдром

Обоснование

К атипичным формам инфаркта миокарда относят абдоминальный вариант, характеризующийся иррадиацией боли в область живота https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_6kt9c[(1)] раздел 2.1

План обследования

Необходимым в данной ситуации инструментальным методом исследования является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях

Обоснование

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на острый коронарный синдром. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_334ob[(1)] раздел 2.4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#list_item_df030[(1)] раздел 2.4

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам исследования относятся определение уровня

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • МВ-КФК
  • тропонина T или I

Обоснование

Уровень MB-КФК в крови после инфаркта миокарда снижается быстрее, чем сердечный тропонин, что может позволить точнее судить о сроках повреждения миокарда и ранних рецидивах инфаркта миокарда https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_a1423[(1)] раздел 2.3

Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_moprq[(1)] раздел 2.3

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Острый нижний инфаркт миокарда

Обоснование

Диагноз инфаркт миокарда устанавливается на основании положительного результата на Тропонин, локализация по характерными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда: подъем сегмента RS-T в II, III,aVF; депрессия сегмента RS-T в I, aVL, V1-V3; rS в III, aVF. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_moprq[(1)] раздел 2.3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_indml[(2)] раздел 2.4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#приложение_г1_критерии_оим[(3)] приложение Г1

Лечение

Предпочтительной стратегией ведения пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • транспортировка в рентген-операционную и первичное чрескожное коронарное вмешательство

Обоснование

Рекомендуется предпочесть первичное чрескожное коронарное вмещательство, тромболитическая терапия используется в случаях, когда оно может быть выполнено опытной специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_tpv24[(1)] раздел 3.2.2.

Лечение

По данным коронарографии, отмечается правый тип кровоснабжения миокарда, стеноз в проксимальной трети передней нисходящей артерии 70%, стеноз в проксимальной трети огибающей артерии 55%, стеноз в средней трети правой коронарной артерии 80% с кровотоком TIMI II. Инфаркт-связанной артерией с большой долей вероятности является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • правая коронарная артерия

Обоснование

Учитывая наличие по данным электрокардиограммы признаков острой ишемии по нижней стенки, стеноза 80% и замедленного кровотока (TIMI II) по правой коронарной артерии https://scardio.ru/content/activities/2019/guide/%D0%9E%D0%9A%D0%A1%D0%B1%D0%BFST_2019.pdf[https://scardio.ru/content/activities/2019/guide/%D0%9E%D0%9A%D0%A1%D0%B1%D0%BFST_2019.pdf] раздел 3.2

Лечение

Для определения гемодинамической значимости поражений коронарного русла измерение фракционного резерва кровотока показано

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • для передней нисходящей и огибающей артерий

Обоснование

Измерение фракционного резерва кровотока не информативно, когда оно выполняется на инфарк-зависимой артерии, вследствие сложности индукции гиперемии миокарда, в результате чего значение ФРК дают чаще ложноотрицательный результат. В то же время, для определения функциональной значимости поражений иной локализации, измерение ФРК характеризуется высокой эффективностью и может быть рекомендовано для определения дальнейшей тактики реваскуляризации https://scardio.ru/content/activities/2019/guide/%D0%9E%D0%9A%D0%A1%D0%B1%D0%BFST_2019.pdf[https://scardio.ru/content/activities/2019/guide/%D0%9E%D0%9A%D0%A1%D0%B1%D0%BFST_2019.pdf] раздел 3.2.1

Лечение

Предпочтительным объемом реваскуляризации миокарда у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • стентирование правой коронарной артерии

Обоснование

Рекомендуется в большинстве случаев при первичном чрескожном коронарном вмешательстве ограничиться вмешательством на инфаркт-связанном сосуде, кроме больных с кардиогенным шоком и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, который представляется ответственным за ИМ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_nrihl[(1)] раздел 3.2.2.

Лечение

При чрескожном коронарном вмешательстве на правой коронарной артерии у данного пациента рекомендуется использовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • стент с лекарственным покрытием

Обоснование

Согласно современным рекомендациям, голометаллические стенты не должны использоваться при выполнении чрескожных коронарных вмешательств https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_jmu1q[(1)] раздел 3.2.2.

Лечение

Следующим этапом пациенту рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • стентирование передней нисходящей артерии

Обоснование

Учитывая наличие гемодинамически значимого стеноза в передней нисходящей артерии (Фракционный резерв кровотока = 0,74) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/[Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/#paragraph_tgl24[(1)] раздел 3.2

Лечение

В послеоперационном периоде пациенту следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • трансторакальное эхокардиографическое исследование
  • фиброгастродуоденоскопию
  • электрокардиограмму в 12 отведениях

Обоснование

Эхокардиографическое исследование рекомендуется у всех пациентов для оценки сократительной способности левого желудочка, однако её выполнение не должно влиять на сроки транспортировки пациента в рентген-операционную. Поэтому, ее выполнение может быть отложено на послеоперационный период. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_ru606[(1)] Раздел 2.4

С учетом наличия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, характер боли, необходимо исключить наличие осложнений хронического течения заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/yazvenay_bolezni_gheludka/[Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинические рекомендации Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/yazvenay_bolezni_gheludka/#list_item_ukh9e[(1)] Раздел - Инструментальные исследования

По крайней мере в течение 24 ч после развития Инфаркта миокарда рекомендуется мониторинг ЭКГ для выявления аритмий и девиаций сегмента ST. Рекомендации кардиологического общества по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017. 2018. Стр. 103-158, раздел 6.3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016]

Лечение

С учётом наличия язвенной болезни желудка двойная дезагрегантная терапия у данного пациента должна быть назначена на +______+ месяца(ев)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 12

Обоснование

У всех пациентов после ЧКВ на инфаркт-связанной артерии двойная дезагрегантная терапия назначается на 12 месяцев совместно с гастропротекторной терапией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_n1grc[(1)] раздел 3.1.3

Показать разбор решения

Диагноз

Острый нижний инфаркт миокарда

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации