Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
66-летняя пациентка поступила в нефрологическое отделение.
Жалобы
на
* одышку при физических нагрузках,
* отеки ног,
* общую и мышечную слабость,
* быструю утомляемость,
* потерю веса.
Анамнез заболевания
Около 10 лет страдает артериальной гипертензией, по поводу которой получала валсартан 40 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут. В течение последних 3-х лет повышенное артериальное давление выявляется довольно редко, чаще отмечаются нормальные или низкие его значения (100-90/ 60 рт. ст.). Со слов больной, изменения в анализе мочи (белок до 0,3 г/л) выявлены около трех лет назад. Приблизительно полтора года назад отметила появление отеков ног и одышки при физической нагрузке, обратилась к кардиологу, диагностирована хроническая сердечная недостаточность Iб стадии (II ФК по NYHA). Год назад в связи с нарастанием одышки обследована в стационаре. Выявлена протеинурия 1,2 г/л; показатели клинического анализа крови, коагулограммы, уровни креатинина, альбумина, общего белка, глюкозы, печеночных трансаминаз, билирубина в норме. На ЭКГ отрицательные зубцы Т в отведениях I и aVL. Данных за тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии не получено. Назначены мочегонные, однако несмотря на проводимую терапию, одышка постепенно нарастала. При обследовании в поликлинике по месту жительства два месяца назад гемоглобин 107 г/л, тромбоциты 480 тыс., СОЭ 78 мм/ч, протеинурия 2,8 г/л, осадок мочи не изменен; в биохимическом анализе крови креатинин 119 мкмоль/л (СКФCKD-EPI 40 мл/мин/1,73 м2). Консультирована нефрологом: рекомендована госпитализация в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: около 10 лет страдает артериальной гипертензией. Наследственность: у отца в 76 лет инфаркт миокарда; у матери в 86 лет инсульт.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 163 см. Вес 74 кг. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовые. Язык увеличен в размерах, с отпечатками от зубов по боковым поверхностям. Гипотрофия мышц конечностей. Умеренно выраженные отеки голеней и стоп. Перкуторно притупление звука в нижнебоковых отделах обоих легких. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах обоих легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 83 уд/мин, АД 105/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край печени при пальпации плотный, ровный, безболезненный. Селезенка перкуторно не увеличена, не пальпируется. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| Количество | 150 мл |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | мутная |
| рН | 6,0 |
| Удельный вес | 1012 |
| Белок | 3,7 г/л |
| Уробилин | нет |
| Лейкоциты | 2-3 в полез зрения |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| Цилиндры | 2-3 восковидных в поле зрения |
| Эпителий | нет |
| Бактерии | нет |
| Слизь | немного |
| Бактерии | нет |
{nbsp}
У больной выявлена изолированная (без изменения осадка) протеинурия нефротического уровня, восковидные цилиндры.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 52 | 60-80 | г/л |
| Альбумин | 26 | 35-50 | г/л |
| Мочевина | 6,2 | 2,5-6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 125 | 53-115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 7,2 | 1,4-5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,0 | 0,20-1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 14,9 | 3,0-17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,9 | 0,0-3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 27 | 10-49 | ед/л |
| АСТ | 36 | 0-34 | ед/л |
| ГГТ | 154 | 5-36 | ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 197 | 30-100 | ед/л |
| Тропонин I | 0,37 | менее 0,29 | нг/мл |
| КФК-МВ | 49 | 52-200 | МЕ/л |
| Мочевая кислота | 412 | 145-415 | мкмоль/л |
| Калий | 4,5 | 3,5-5,0 | ммоль/л |
| Натрий | 140 | 135-145 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,89-5,83 | ммоль/л |
| Кальций | 2,14 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,54 | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| С-реактивный пептид | 0,45 | менее 0,4 | мг/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 38 | | мл/мин/1,73 м^2^ |
{nbsp}
У больной выявлены лабораторные признаки мультиорганного поражения, в том числе:
* почек – нефротический синдром (гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия) и нарушение функции (гиперкреатининемия, снижение СКФ);
* печени – холестаз (повышение щелочной фосфатазы, гамма глютамилтранспептидазы);
* сердца – повышение уровня тропонина I.
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| Гемоглобин | 106 | 120,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 31,5 | 35,0 - 47,0 % |
| Лейкоциты | 7,6 | 4,00 - 9,00 10*9/л |
| Эритроциты | 3,6 | 4,00 - 5,70 10*12/л |
| Тромбоциты | 476 | 150,0 - 320,0 10*9/л |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 82,0 | 80,0 - 97,0 фл |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 29,0 | 28,0 - 35,0 пг/кл |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) | 340 | 330 – 360 г/л |
| Лимфоциты абс. | 2,66 | 1,20 - 3,50 10*9/л |
| Моноциты абс. | 0,32 | 0,10 - 1,00 10*9/л |
| Нейтрофилы абс. | 3,29 | 2,04 - 5,80 10*9/л |
| Эозинофилы абс. | 0,22 | 0,02 - 0,30 10*9/л |
| Базофилы абс. | 0,02 | 0,00 - 0,07 10*9/л |
| Лимфоциты | 32,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 55,0 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 4,3 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 1,0 | 0,0 - 1,0 % |
| СОЭ по Панченкову | 82 | 2 – 20 мм/ч |
{nbsp}
У пациентки выявлены анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.
Анализ на суточную протеинурию
Суточная протеинурия 4,4 г.
Анализ по Нечипоренко
Лейкоциты 1500 в 1 мл мочи (норма 1000-2000), эритроциты 500 в 1 мл мочи (норма 0-1000)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости
Почки расположены обычно, контуры четкие, ровные, левая 105х52х48 мм, паренхима 20 мм, правая 108х52х47 мм, паренхима 20 мм, эхогенность паренхимы повышена с обеих сторон. Чашечно-лоханочная система не расширена. В режиме ЦДК почечный кровоток симметричный, несколько ослаблен, прослеживается до периферических отделов коркового слоя.
Печень типично расположена, контуры четкие, ровные, умеренно диффузно повышена эхогенность. Правая доля увеличена в размерах - длина до 7 см, толщина до 16 см. Размеры левой доли увеличены - длина 10 см, толщина 7 см. Воротная вена не расширена – диаметром 13 мм.
Селезенка однородной структуры, поверхность ровная, 157 х 57 х110 мм, площадь 77 см2, объем 521 мл3, контуры ровные, средней эхогенности, структура однородная, диаметр селезеночной вены не увеличен.
Желчный пузырь продолговатой формы, толщина стенок до 0,5 см, содержимое пузыря однородное, гомогенное, камней нет.
Поджелудочная железа: контур ровный, умеренные диффузные изменения, нормальные размеры: хвост - 3 см, головка - 3,5 см, тело до 2,5 см. Вирсунгов проток не расширен.
Объемные образования не дифференцируются. Забрюшинные лимфатические узлы не визуализируются. Во всех отделах брюшной полости определяется небольшое количество свободной жидкости.
*Заключение:* диффузные изменения обеих почек, печени, гепатоспленомегалия. Асцит.
Электрокардиографическое исследование
Низкий вольтаж комплексов QRS. ЧСС 86 уд/мин. Интервал PQ 0,12 сек. Интервал QRS 0,09 сек. ЭОС незначительно отклонена влево.
Эхокардиография и допплерометрия миокарда
*Заключение:* умеренно выраженная гипертрофия левого желудочка без его дилатации и значимой систолической дисфункции с утолщением межжелудочковой перегородки (1,5 см) и задней стенки (1,3 см), преобладание рестриктивных изменений. Выраженная неоднородная гиперэхогенность структуры миокарда.
Рентгенография органов грудной клетки
В обоих легких без очаговых и инфильтративных изменений. Усиление интерстициально-сосудистого рисунка легких. Корни легких структурны, не расширены. Небольшое количество жидкости в плевральных полостях.
*Заключение:* двухсторонний гидроторакс.
