Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная пациентка 38 лет, менеджер, пришла на прием к врачу-нефрологу по направлению из женской консультации по месту жительства. Срок беременности 38 неделя.
Жалобы
На эпизоды повышения АД до 140/90 мм рт. ст., отеки голеней, стоп, кистей.
Анамнез заболевания
В подростковом возрасте частые ангины (до 2 раз в год), в возрасте 20 лет после очередной ангины отметила изменение цвета мочи (бурая). При обследовании выявлен мочевой синдром (протеинурия 1,5 г/л, эритроцитурия более 100 в п/зр), показатели креатинина, общего белка сыворотки в пределах нормы. Была выполнена пункционная биопсия почки, выявлена картина IgA нефропатии, диагностирован хронический гломерулонефрит (морфологически IgA нефропатия) с сохранной функцией почек и назначена нефропротективная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), которую получала постоянно до наступления настоящей беременности. В анализах протеинурия сохранялась на уровне 0,5-1 г/л, эритроцитурия 20-40 в п/зр, функция почек сохранялась нормальной. Как только была диагностирована настоящая (первая) беременность, эналаприл был отменен.
На протяжении всей беременности в анализах мочи белок стабильно 0,5 г/л, эритроциты 10-15 в п/зр, артериальное давление (АД), уровень креатинина соответствовали гестационной норме. Примерно с 36 недели отметила появление отеков голеней и стоп, в анализах нарастание протеинурии до 2 г/л. При обследовании в женской консультации на сроке 37 недель протеинурия 2,5 г/л, креатинин сыворотки 89 мкмоль/л.
Направлена на консультацию нефролога в поликлинику для исключения обострения гломерулонефрита. Накануне консультации нефролога при самостоятельном измерении АД впервые отметила повышение до 140/90 мм рт. ст.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции- ветряная оспа
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёки голеней и стоп. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70 в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, б/болезненный, увеличен в объеме за счет беременной матки. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.
Результаты инструментальных методов обследования
Суточная протеинурия
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Общий белок (суточная) | <0,03 г/с | 6,5 г/с |
| Суточный диурез | | 2100 мл |
{nbsp}
Выявлена протеинурия нефротического уровня
Общий анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 110,0 |
| Гематокрит (%) | 350 - 47,0 | 40,7 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 - 9,00 | 8,9 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 - 5,70 | 4,00 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 - 320,0 | 151 |
| Ср.объем эритроцита (фл) | 80,0 - 97,0 | 93,2 |
| Ср.содерж.гемоглобина (пг) | 28,0 - 35,0 | 31,2 |
| Ср.конц.гемоглобина (г/дл) | 330 - 360 | 320 |
| Лимфоциты абс. (10Е9/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. (10Е9/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Гранулоциты абс. (10Е9/л) | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. (10Е9/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. (10Е9/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты % | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты % | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Гранулоциты % | 42,00 - 80,00 | |
| Нейтрофилы % | 48,0 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы % | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову
мм/час | 2 - 20 | 15 |
{nbsp}
Выявлена незначительная анемия
Биохимический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Наименование a| Нормы a| Результат
a| Общий белок (г/л) a| 60 - 80 a| 54
a| Альбумин (г/л) a| 35 - 50 a| 25
a| Мочевина (ммоль/л) a| 2,5 - 6,4 a| 3,2
a| Креатинин (мкмоль/л) a| 53 - 115 a| 95
a| Холестерин общий(ммоль/л) a| 1,4 - 5,2 a| 5,7
a| Триглицериды (ммоль/л) a| 0,20 - 1,70 a| 1,5
a| Билирубин общий (мкмоль/л) a| 3,0 - 17,0 a| 7,3
a| Билирубин прямой (мкмоль/л) a| 0,0 - 3,0 a| 1,0
a| АЛТ (Ед/л) a| 15,0 - 61,0 a| 16,0
a| АСТ (Ед/л) a| 13,0 - 35,0 a| 20,0
a| Щелочная фосфатаза (Ед/л) a| 50,0 - 136,0 a| 100
a| Гамма-ГТ (Ед/л) a| 18-100 a| 20
a| Мочевая кислота (мкмоль/л) a| 155,0 - 428,0 a| 460,0
a| Глюкоза (ммоль/л) a| 3,89 – 5,83 a| 4,0
a| Калий (ммоль/л) a| 3,5-5,0 a| 4,0
a| Натрий (ммоль/л) a| 136-145 a| 137
a| рСКФ (мл/мин) 2+^a| 65
|====
{nbsp}
Выявлена гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня холестерина, креатинина, мочевой кислоты
Клинический анализ мочи
| Показатели | Результат |
| Цвет
Прозрачность
Относительная плотность
Реакция
Белок
Глюкоза
Кетоновые тела
Эпителий
Лейкоциты
Эритроциты:
Цилиндры
Слизь
Соли
Бактерии | желтый
неполная
1020
кислая
3,0 г/л
Нет
Нет
нет
в п/зр
10-12 в п/зр
нет
нет
нет
нет |
Анализ мочи по Зимницкому
Учитывая нормальный удельный вес мочи в общем анализе мочи (1020), проведение данного исследования нецелесообразно
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек (УЗИ)
Почки - контуры ровные, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
*Заключение:* патологии не выявлено.
