Гастроэнтерология - кейс 52

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• анализ на наличие аутоантител
• ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
• клинический анализ крови

Обоснование

У лиц с подозрением на ЛПП рекомендуется определение активности АЛТ, ЩФ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня альбумина в крови в целях установления диагноза. Исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства нa уже имеющееся заболевание печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_1kh7ja[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_jhi0g9[(2)]

У лиц с подозрением на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить аутоиммунный гепатит с проведением следующих исследований: определение антител к гладкой мускулатуре, IgG+А+М (Smooth Muscle Antibodies, SМА, АSМА, IgG+А+М) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_5rs6aa[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_v5dua2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_as69vc[(3)]

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита). У лиц с подозрением на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить острые вирусные гепатиты (А, В, С, Е) с проведением лабораторных диагностических исследований, рекомендованных в соответствующих клинических рекомендациях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_bqq04s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_21aob8[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_5o86om[(3)]

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с предполагаемым и установленным ЛПП для выявления признаков лекарственной гиперчувствительности и дифференциальной диагностики В гемограмме нужно обратить внимание на уровень тромбоцитов (отражают стадию заболевания печени); гемоглобина, эритроцитов (необходимы для дифференциации с надпеченочной желтухой при непрямой гипербилирубинемии). Для DRESS-синдрома характерен лейкоцитоз, часто с атипичными лимфоцитами, эозинофилия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_jai3ec[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_oahkpr[(2)]

Правильный ответ:

• УЗИ печени

Обоснование

Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания. Для этой цели полезно проведение УЗИ печени. Выполнение биопсии при установленном диагнозе лекарственного холестаза, как правило, не требуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_g8tu29[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_4ottiv[(2)]

Правильный ответ:

• Лекарственное поражение печени

Обоснование

Лекарственное поражение печени (ЛПП) относится к повреждению печени, вызванному всеми типами отпускаемых по рецепту или без рецепта лекарств. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_el7sgv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#tabl1.2-1[(2)] Диагностика ЛПП включает оценку следующих позиций: -интервал между началом приема ЛС и развитием поражения печени; -клинические симптомы; -длительность и течение периода восстановления; -факторы риска; -исключение других причин повреждения печени; -учет предшествующих данных о гепатотоксичности ЛС и установление причинно-следственных связей https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_uuigpphttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_okig5b[(3)] ЛПП следует подозревать при любом из следующих обстоятельств: - при повышении активности исходно нормальных значений сывороточных АЛТ, АСТ, ЩФ и уровня общего билирубина (Обил) после начала приема ЛС; - при увеличении значений сывороточных АЛТ, АСТ, ЩФ и билирубина в два и более раза от исходных или ухудшении функции печени после начала приема ЛС у пациентов с ранее измененными лабораторными тестами печеночной панели, когда это нельзя объяснить течением предшествующего хронического заболевания печени; - у пациентов с симптомами заболевания печени, возникшими после начала приема ЛС; - у пациентов с неизвестной причиной повреждения или заболевания печени при исключении других возможных этиологических факторов в процессе обследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_tgjnh4[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_0b0adj[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#tabl2-0[(6)]

Правильный ответ:

• смешанный

Обоснование

ВПН=верхний предел нормы Смешанный - свойственно повышение активности АЛТ > 2N и соотношение 2 < АЛТ/ЩФ и < 5 при хроническом течении. Холестатический - типично повышение активности ЩФ > 2N или соотношение АЛТ/ЩФ ≤2 при хроническом течении; Гепатоцеллюлярный - характеризуется повышением активности АЛТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (N) или соотношением АЛТ/ЩФ ≥5. Значение R - отношение АЛТ/ВГН или ЩФ/ВГН. Применяется для определения типа гепатотоксического повреждения: гепатоцеллюлярный (К > 5), смешанный (К = 2-5) и холестатический (К < 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_5ljj9r[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_p381ve[(2)]

Правильный ответ:

• идиосинкразическая

Обоснование

ЛПП обычно подразделяют на, собственно, гепатотоксические и идиосинкразические реакции. Идиосинкразическое ЛПП - гепатотоксичность проявляется лишь у отдельных восприимчивых лиц, реакция имеет менее выраженную зависимость от дозировки и в большей степени различается по длительности латентного периода, манифестации и течению. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_2d08c7[(1)] К71 - токсическое поражение печени. Включены: лекарственная идиосинкразическая (непредсказуемая) болезнь печени; токсическая (предсказуемая) болезнь печени. Собственно, гепатотоксические реакции (например, передозировка парацетамола) связаны с фармакологическими свойствами ЛС, зависят от дозы и стереотипны, могут развиться у любого человека с той или иной степенью тяжести. Идиосинкразические ЛПП возникают лишь у отдельных индивидуумов, обусловлены иммунологической реактивностью организма или генетическими особенностями, мало зависят от дозы, их клиническое течение и исходы вариабельны. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_3ha9sj[(2)] Наиболее хорошо изученные вещества, вызывающие ЛПП, представлены в таблице. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#tabl1.2-1[(3)]

Правильный ответ:

• урсодезоксихолевую кислоту

Обоснование

УДХК рекомендуется назначить в составе комплексной терапии при ЛПП с развитием холестатического и смешанного вариантов. Рекомендуемый режим применения УДХК: 13-15 мг/кг в сутки в 2-3 приема, возможен длительный многомесячный прием до разрешения явлений повреждения печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_2rlo5l[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_qq1qkp[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_9v85vc[(3)]

Правильный ответ:

• адеметионин

Обоснование

Адеметионин рекомендуется назначить при ЛПП как препарат выбора у онкогематологических пациентов при применении курсов полихимиотерапии с развитием цитолитического и холестатического синдромов. Адеметионин зарегистрирован с показанием «внутрипеченочный холестаз» на основании нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ, а также открытых исследований с референс-контролем и ряда рандомизированных исследований, демонстрирующих эффекты адеметионина и при цитолитическом синдроме. Адеметионин может быть использован у пациентов с ЛПП противоопухолевыми препаратами при наличии цитолитического синдрома. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_2cpiq2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_8487h4[(2)]

Правильный ответ:

• отмена гепатотоксического препарата

Обоснование

При подозрении на ЛПП, особенно при быстром повышении уровня ферментов печени либо наличии печеночно-клеточной недостаточности (особенно быстро прогрессирующей), рекомендуется незамедлительно отменить подозреваемое (-ые) лекарственное(-ые) средство(-а). Поводом для отмены «причинного» препарата служит любое повышение активности АЛТ в сочетании с изменением одного из функциональных печеночных показателей: общего билирубина, альбумина, протромбинового времени или международного нормализованного отношения (МНО). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_077vvt[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_087j3d[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_27d9oi[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_k36s48[(4)]

Правильный ответ:

• антибиотиков; фитопродуктов

Обоснование

Среди них наиболее частыми причинами летальных исходов у пациентов с ЛПП были прием парацетамола{asterisk}{asterisk}, лекарственных препаратов, применяемых в лечении ВИЧ-инфекции, противоэпилептических препаратов (вальпроевая кислота{asterisk}{asterisk}), анальгетиков, антибактериальных препаратов системного действия и противоопухолевых препаратов. ЛПП является одной из основных причин острой печеночной недостаточности (ОПН) в развитых странах, например, в США и Западной Европе [38]. Во всем мире отмечается рост ЛПП вследствие приема фитопродуктов и БАД (до 25–50% случаев ЛПП), что, вероятнее всего, связано с их широкой доступностью, активной рекламой, возможностью приобрести без рецепта и использовать самостоятельно в различных комбинациях, а также зачастую ошибочное представление о натуральности и безопасности этих препаратов. Кроме того, разработка и внедрение новых методов лечения, в том числе злокачественных новообразований, ожидаемо могут привести к увеличению числа случаев ЛПП. В разных странах и регионах список препаратов, вызывающих ЛПП, может отличаться из-за особенностей назначения лекарств и преимущественного использования разных БАДов, фитопродуктов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#tabl1.2-1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_bsa2de[(2)]

Правильный ответ:

• соотношением АЛТ/ЩФ ≥5

Обоснование

Гепатоцеллюлярный тип поражения печени - характеризуется повышением активности АЛТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (N) или соотношением АЛТ/ЩФ ≥5. Данную форму ЛПП отличает более тяжелая степень поражения печени по сравнению с холестатической и смешанной формами. Типично острое течение, а сочетание гепатоцеллюлярного типа ЛПП с гипербилирубинемией обусловливает тяжелое повреждение печении и высокую смертность (0,7-1,3 случая на 100 тыс. пациентов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_26hb7j[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_p381ve[(2)]

Правильный ответ:

• глюкокортикостероидов

Обоснование

Применение ГКС рекомендуется в случаях подозрения на аутоиммуноподобный фенотип ЛПП. При подозрении на аутоимунный фенотип ЛПП дифференцировать истинный лекарственно-индуцированный АИГ можно л и ть оценкой варианта ответа на терапию ГКС и динамическое наблюдение, при этом аутоиммуноподобное ЛПП после отмены ГКС не рецидивирует в отличие от истинного АИГ. Преднизолон назначается в дозе 40-60 мг/сутки в течение 3-5 дней, затем 20 мг/сутки с последующим постепенным снижением дозы на 5-10 мг после нормализации биохимических показателей в течение 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_gfv9e6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_6esqa3[(2)]

Правильный ответ:

• АЛТ, АСТ, билирубин

Обоснование

Рекомендовано для профилактики и своевременного выявления ЛПП у пациентов проводить регулярный клинико-лабораторный мониторинг во время приема ЛС с высоким риском гепатотоксичности. Сроки контроля клинических и лабораторных показателей определяются видом ЛС, инструкцией по его применению, исходным состоянием пациента и имеющимися у него факторами риска развития ЛПП, а также КР по нозологиям, по которым назначено ЛС. При приеме большинства ЛС, обладающих нежелательными реакциями в виде гепатотоксичности (указанным в инструкции к препарату), обычно следует контролировать уровень биохимических показателей состояния печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин) в сыворотке крови с интервалом 4–6 нед., особенно в течение первых 6 мес. лечения ЛС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#list_item_6m7o47[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747_2_25/#paragraph_g6017j[(2)]