Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому в поликлинику обратилась пациентка 63 лет
Жалобы
* кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой
* экспираторная одышка в покое, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке
* общая слабость
* повышенное потоотделение
* субфебрильная температура
* отеки голеней и стоп
Анамнез заболевания
С детства пациентка часто страдала острыми респираторными заболеваниями, характеризовавшимися затяжным течением. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно по поводу повторных пневмоний.
В течение последних 15 лет беспокоит постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, затем появилась одышка. В течение последних 1,5 - 2 лет возникли отеки на ногах. Лечение ранее не получала, к врачам не обращалась.
Настоящее ухудшение около 1 недели назад, связано с ОРВИ, на фоне которой усилились кашель и одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты
Анамнез жизни
* пациентка курила на протяжении 28 лет по 1-1,5 пачки сигарет в сутки
* работала в химической промышленности, в условиях воздействия органических веществ, в настоящее время не работает
* аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторный звук коробочный. При аускультации дыхание ослабленное, с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. ЧДД = 26 в мин. Границы сердца: правая на 2,5 см вправо от правого края грудины, верхняя в III межреберье, левая на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 92 в минуту. АД = 135/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 4 см. Голени и стопы отечны.
Легочные поля повышенной прозрачности, свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок деформирован, корни расширены, структурны, оба купола диафрагмы уплощены, опущены, синусы свободны.
Результаты дополнительных методов обследования
Электрокардиография
электрокардиография.jpg
Трансторакальная эхокардиография
Эхолокация затруднена, полость левого предсердия и желудочка не расширены, толщина стенок левого желудочка в пределах нормы, глобальная сократительная функция левого желудочка не снижена (ФИ=55%), нарушений локальной сократимости нет. Полость правого предсердия расширена, полость правого желудочка также расширена (3,0 см), свободная стенка правого желудочка утолщена (0,8 см), отмечается её гиперкинез, диастолической функции правого желудочка(E/A=0,53), клапанный аппарат без особенностей, клапан легочной артерии не визуализируется, жидкости в полости перикарда нет.
Пульсоксиметрия
SpO2 = 89%
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
клинический анализ крови
цитологический анализ мокроты
микробиологическое исследование мокроты
Обоснование из источника
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(1)]
Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
рентгенография органов грудной клетки
функция внешнего дыхания
Обоснование из источника
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018
Диагноз ХОБЛ всегда необходимо подтверждать результатами исследования ФВД. Спирометрия должна проводиться всем пациентам, имеющим в анамнезе:
а) курение или контакт с поллютантами окружающей среды либо профессиональными вред- ностями;
б) респираторные болезни у родственников;
в) наличие длительного кашля, продукции мокроты и/или одышки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
электрокардиография
пульсоксиметрия
трансторакальная эхокардиография
Обоснование из источника
ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(1)]
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_6n6sho#paragraph_6n6sho[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ
Обоснование из источника
На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_ptartg#paragraph_ptartg[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_nbrv6a[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными симптомами, в фазе обострения
Обоснование из источника
Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
* степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
* частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
* осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
* сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_4gh5i2[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab1[(2)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
дыхательная недостаточность и правожелудочковая сердечная недостаточность
Обоснование из источника
Наличие дыхательной недостаточности можно предположить в ходе сбора жалоб и анамнеза (прогрессирование одышки), проведения обследования (выраженный диффузный цианоз, ЧДД до 26 в мин) и подтвердить при исследовании сатурации крови кислородом, измеренной методом пульсоксиметрии (SpО2 = 89%).
Развитие правожелудочковой сердечной недостаточности можно предположить в ходе сбора жалоб и анамнеза (возникновение отеков на ногах), осмотре (отеки голеней и стоп, гепатомегалия) и подтвердить при инструментальном обследовании (по данным ЭКГ – поворот электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия, правого желудочка с перегрузкой; по данным эхокардиографии – расширение правых камер сердца, утолщение и гиперкинез свободной стенки правого желудочка, снижение диастолической функции правого желудочка).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_denlsn[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_989hrv[(2)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
вторичного эритроцитоза
Обоснование из источника
В условиях длительно существующей гипоксемии на фоне ХОБЛ у пациентки развился вторичный эритроцитоз, проявляемый увеличением числа эритроцитов, наряду с ростом уровня гемоглобина и полицитемии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_re14nr[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
Обоснование из источника
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
муколитический (N-ацетилцистеин) и антибактериальный препарат (амоксициллин / клавуланат)
Обоснование из источника
Выбор препаратов соответствует принципам медикаментозной терапии обострения больных ХОБЛ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_2jljrc[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(2)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
β2-адреномиметик длительного действия и М-холинолитик длительного действия
Обоснование из источника
Выбор препарата соответствует принципам медикаментозной терапии обострения больных ХОБЛ (GOLD, 2017; Федеральные рекомендации, 2018): комбинация β2-адреномиметика длительного действия + М-холинолитика длительного действия предпочтительна для лечения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_u4r3va[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab6[(2)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
длительную кислородотерапию, мочегонные препараты
Обоснование из источника
Больным ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью рекомендуется проведение длительной кислородотерапии.
При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений SaO2 > 90%.
Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных хронической сердечной недостаточностью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_5e66ru[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
гриппа
Обоснование из источника
Проведение вакцинации против гриппа уменьшает риск тяжелых обострений и смерти от ХОБЛ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bcnqa9[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными симптомами, в фазе обострения
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
